PLANEJAMENTO DA INVESTIGAÇÃO

 

 

O planejamento da investigação já começou de fato no processo anterior, quando a ferramenta de análise das causas foi selecionada. Dando sequência ao processo de planejamento, a primeira ação é analisar as evidências coletadas na etapa de ações imediatas, quando se formará uma ideia do que ocorreu. Esta análise servirá também para definir a necessidade de coleta de dados e para distribuir atribuições e responsabilidades entre os membros do grupo durante a investigação.

 

Continuando a sequência do ritual de investigação de incidentes:

Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente

 

Uma visita ao local do evento deve ser planejada para estabelecer o contato formal da equipe de investigação com o pessoal operacional. É importante lembrar que alguns eventos requerem interdição do local por organismos reguladores, de modo que as visitas devem ser planejadas, considerando a necessidade de liberação do local e da operação, quando isto ocorrer.

Além disso, nem sempre os membros do grupo de investigação de acidente estão familiarizados com a operação e tarefas nos quais o evento indesejado ocorreu. Assim sendo, informações sobre esse tema devem ser colhidas de modo a preparar a equipe para compreender os fatos e as evidências já disponíveis e, mesmo, para o início da coleta de dados. Leia mais em nosso artigo sobre “Como investigar um acidente de trabalho? ”. 

Da mesma forma, o Investigador líder deve estar preocupado com a integridade das pessoas que fazem parte do grupo e, assim sendo, as regras, protocolos, procedimentos de segurança e equipamentos de proteção necessários devem ser elencados, providenciados para a ocasião da visita e mesmo da coleta de dados em campo, os quais fazem parte do planejamento da investigação.

É recomendável neste processo que seja elaborado um plano de trabalho, indicando o que fazer, quem será o responsável por cada tarefa da investigação, quais serão os produtos que cada membro deve entregar, as datas limites de entrega, as datas das reuniões de alinhamento de informações e a previsão de conclusão do trabalho de investigação, desde a coleta de dados até o envio do relatório final da investigação.

É parte da atribuição do Investigador líder planejar a logística do grupo para o acesso às áreas onde haverá visita e coleta de evidências. O processo de planejamento da investigação é apresentado na figura 1.

 

Figura 1– Processo de planejamento da investigação

 

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1

No próximo artigo abordaremos a etapa 5 do ritual de aprendizado para com o incidente –  A coleta de dados para a condução da investigação do incidente.

 

 

 

 

Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

 

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CONSTITUIR O GRUPO DE INVESTIGAÇÃO

 

Grupo de investigação – Idealmente, uma investigação deve ser conduzida por alguém que seja especialista na técnica de investigação, em segurança do trabalho, com bom conhecimento do processo, dos procedimentos e das pessoas e com facilidade de relacionamento na empresa em todas as áreas e níveis.

 

Continuando a sequência do ritual de investigação de incidentes:

 

Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente

 

A investigação de um incidente é um trabalho de equipe. A eficiência do trabalho em equipe é resultado, não só do conhecimento técnico e das habilidades humanas individuais, mas sobretudo, da integração destas pessoas, ou seja, da sinergia na condução da investigação. Infelizmente, pessoas que reúnem todas essas características são difíceis de serem encontradas e disponíveis nas empresas. Portanto, supervisores, gerentes e empregados de um modo geral devem estar preparados para dar a sua contribuição na investigação de incidentes, sem esquecer de procurar reunir no grupo de investigação as competências necessárias.

O trabalho em grupo pode facilitar ou dificultar o processo de investigação do incidente, dependendo da habilidade dos integrantes em atuar em equipe. Portanto, o equilíbrio entre as competências, o número de pessoas do grupo e o preparo destas pessoas para atuarem em grupo é um primeiro cuidado que se deve ter ao constituir grupos para investigação de um incidente.

Algumas organizações definem que a investigação seja conduzida por pessoas treinadas e aptas para tal tarefa, buscando integrar ao grupo pessoas de níveis diferentes, incluindo representantes de empregados. A legislação brasileira faz referência à participação do representante dos empregados, através da CIPA. É importante lembrar que existem competências essenciais na condução de uma investigação de incidentes e que as pessoas indicadas devem reunir essas competências. Atender à legislação é importante, mas isso não deve se sobrepor à adequação e á eficiência da equipe constituída, sob pena de o grupo não ser capaz de realizar uma boa investigação.

 

O trabalho em grupo pode facilitar ou dificultar o processo de investigação do incidente, dependendo da habilidade dos integrantes em atuar em equipe.

É certo que a investigação do incidente constitui uma boa oportunidade de treinamento para um novo membro da equipe, o qual pode ser incluído como “estagiário”. Esta é uma prática muito salutar de disseminação da cultura de segurança dentro da organização. Leia mais sobre cultura de segurança em nosso artigo: “Cultura de segurança: como promover uma mudança organizacional“

Há uma questão que naturalmente surge quando da montagem de uma equipe desta natureza: – Deve o supervisor, onde o evento indesejado ocorreu, ser parte da equipe de investigação? É importante refletir sobre esta questão sem preconceitos pois existem vantagens e desvantagens tanto de inclui-lo quanto de não o incluir.

A vantagem em ter o supervisor da área onde ocorreu o incidente como parte da equipe de investigação é que esta pessoa conhece melhor o trabalho e as outras pessoas envolvidas; além do mais, ele tem autoridade para adotar de imediato as ações julgadas pertinentes. O contra-argumento relativo à participação do supervisor reside no fato de que ele pode perfeitamente ocultar suas falhas e erros associados àquela atividade.

Enquanto os incidentes forem investigados apenas para cumprir aspectos legais ou normativos, todo tipo de boicote poderá ser esperado. É preciso que a organização, representada por seus dirigentes (proprietário, presidente, diretores, alta e média gerência), não apenas “digam” que é preciso fazer gestão de segurança, mas que estas pessoas realmente demonstrem que isso é importante e, a melhor demonstração é a participação destes níveis nas investigações.

Uma boa prática a ser adotada é que o grupo de investigação seja selecionado de acordo com a severidade potencial do incidente e não a severidade real. É comum a ocorrência de incidentes cuja severidade real seja pequena ou mesmo insignificante, com ausência de lesão ou dano, mas que, no entanto, tinha potencial para causar uma fatalidade, a qual não ocorreu em função de tempo, espaço e oportunismo. Eventos com severidade potencial alta devem ser investigados com o mesmo rigor e profundidade que aqueles que geraram de fato consequências neste nível de severidade.

Quanto maior é o grau de severidade potencial de uma ocorrência, mais importante é dissecar o evento e entender o que ocorreu, como ocorreu e o que pode ser feito para prevenir a sua recorrência.

A norma internacional OHSAS 18001:2007 no item 4.4.1 declara como requisito que “Todos aqueles com responsabilidades gerenciais na organização devem demonstrar seu compromisso com a melhoria contínua do desempenho da SSO”. No livro “Acidentes Industriais Ampliados” editado em 2000 pela Editora Fio Cruz, os autores registram que “…. A forma como um acidente industrial ocorre e é analisado pelos técnicos e instituições envolvidas expressa também o valor ético, moral, social e econômico atribuído à vida dos trabalhadores e cidadãos em uma sociedade”.

Por estas razões, constitui demonstração de maturidade em segurança, que o grupo de investigação de incidentes seja constituído de acordo com a severidade potencial das ocorrências a serem investigadas e com a participação escalonada dos níveis decisórios da empresa (supervisores, gerentes médios, alta gerência, diretores) de tal maneira que quanto mais seria é a consequência potencial do evento, maiores serão os níveis hierárquicos dos envolvidos diretamente na investigação.

 

No entanto, deve-se definir a equipe mínima para compor um grupo de investigação de incidentes o qual deve incluir, pelo menos:

 

·       Um líder com conhecimento e experiência no ritual de uma investigação;

·       Um representante do SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho da empresa;

·       Um representante da área onde ocorreu o evento a ser investigado;

·       Um representante da CIPA, quando ela for constituída.

 

Em função da natureza, da extensão e das consequências do evento a ser investigado, pode ser requerida a participação de representantes da área jurídica da empresa e mesmo de entidades de classe. No caso de incidentes com empregados de empresas contratadas, é recomendável a participação no grupo de investigação de um preposto da empresa contratada. Adicionalmente, pode-se acrescentar ao grupo algum especialista qualificado na operação na qual o evento indesejado ocorreu.

Embora seja parte do planejamento da investigação, a definição da ferramenta de análise a ser utilizada para a identificação das causas do incidente, quando da seleção do grupo de investigação, deve-se assegurar que pelo menos um dos membros do grupo de investigação conheça e domine o uso da ferramenta de análise a ser utilizada na investigação.

É importante considerar, na constituição do grupo, o número de pessoas. Grupos muito numerosos tendem a ser pouco produtivos. Por isso, já é uma pratica, a adoção de mais de um grupo na investigação de incidentes, em casos de investigações de incidentes maiores, com consequências catastróficas. Nestes casos, os grupos que trabalham costumam ter membros comuns para facilitar as interfaces entre eles; cada um dos grupos tem o seu líder e um dos líderes de grupo costuma também ser o líder geral dos grupos. Deste modo eles podem ser alocados em tarefas e/ou etapas diferentes do ritual de investigação. Algumas empresas já incluem esses requisitos nos seus procedimentos internos.

Na prática, a constituição do grupo tem início com a indicação pela administração ou pelo SESMT do Investigador Líder e este se encarrega de completar o grupo de acordo com os critérios internos da empresa. O processo que representa esta etapa do ritual da investigação é mostrado na figura 1

 

Figura 1– Processo de constituição do grupo de investigação

 

Algumas empresas têm preferido utilizar mais comumente o Investigador líder e, às vezes, todo o grupo de investigação externos, especificamente na condução de investigação de eventos mais sérios pelas seguintes razões:

·       Pessoas externas à organização tendem a ter mais credibilidade pela percepção de independência, em relação à gestão da empresa;

·       Ao buscar uma pessoa ou um grupo externo, pode-se selecionar especialistas em investigação e uso de ferramentas melhor preparados que pessoas da própria organização, pois fazem isso com mais frequência;

·       Pessoas externas tendem a manter o sigilo sobre os fatos e a própria investigação, mesmo porque normalmente assinam contratos específicos de confidencialidade e, em caso de litígio, costumam ter argumentos mais bem aceitos em função do princípio de independência;

·       Investigadores externos têm dedicação integral, pois estão ali apenas para aquele fim, enquanto os internos precisam dar conta da sua rotina de trabalho e ainda cuidar da investigação;

·       Pelo fato de não estarem envolvidos no gerenciamento interno, eles tendem a ficar mais à vontade para apontar as causas e fazer as recomendações de melhorias.

 

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1.

No próximo artigo abordaremos a etapa 4 do ritual de aprendizado para com o incidente, que é o planejamento da investigação do incidente.

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

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COMUNICAR A OCORRÊNCIA

 

Comunicar a ocorrência imediatamente sempre que alguém identificar um incidente, para que se dê início ao ritual da investigação.

 

Continuando a sequência do ritual de investigação de incidentes:

 

Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente

 

Comunicar a ocorrência de forma assertiva pode contribuir para diminuir as consequências do fato ocorrido, quando houver vítimas e consequentemente lesão, ou mesmo diminuir perdas materiais. Portanto, a rapidez e a precisão do comunicado assumem relevância. Comunicar a ocorrência pode ser inicialmente verbal com uso de telefone ou rádio, mas é importante que ele seja formalizado. Para tanto, há de ser necessário desenvolver um formulário padrão de modo a lembrar a quem comunicar e que informações são importantes constar do comunicado.

Na maioria das empresas, esta primeira comunicação é dirigida ao departamento de segurança do trabalho que se encarrega de completar a comunicação, seja para providenciar as primeiras ações de socorro e mobilização para o início do ritual de investigação, seja para dar conhecimento do fato às demais pessoas em diferentes níveis da organização, quando requerido.

 

As principais informações que devem ser repassadas de imediato são:

 

·       Nome do informante e seu cargo

·       Forma de contato com o informante (rádio, telefone disponíveis)

·       Local de ocorrência do evento

·       Número de vítimas e gravidade das consequências

·       Uma breve descrição do fato observado pelo informante

 

O departamento de segurança ou supervisão da área onde ocorreu o incidente é quem deve providenciar o comunicado formal e endereçá-lo para quem de direito, de acordo com os procedimentos internos da empresa. Algumas empresas adotam uma hierarquia de comunicação de incidentes de acordo com a sua severidade potencial, uma vez que nem sempre a severidade real representa a gravidade do incidente. A comunicação hierarquizada inclui a seleção de quem comunica e a quem deve ser comunicado.

Assim sendo, os eventos com potencial de severidade alto são obrigatoriamente comunicados para os níveis hierárquicos superiores da organização, enquanto aqueles considerados como potencial de severidade menores têm sua comunicação imediata restrita ao departamento de segurança e às lideranças de onde o mesmo ocorreu.

Muitas empresas, equivocadamente, deixam de emitir a CAT- Comunicação de Acidente do Trabalho quando se verifica que não haverá necessidade do empregado se afastar do trabalho por mais de 15 (quinze) dias, o que constitui um desvio de requisitos legais que requer a comunicação de todo e qualquer incidente.

Ocorrendo o acidente de trabalho, independentemente de afastamento ou não, ainda que por meio período, é obrigatória a emissão da CAT por parte do empregador, sob pena de multa pelo Ministério do Trabalho, conforme mostra a figura 2.

 

Figura 2 – Ocorrências que requerem emissão de CAT

 

De acordo com a legislação vigente, a CAT deve ser preenchida em seis vias, com a seguinte destinação:

 

1ª via – ao INSS;

2ª via – à empresa;

3ª via – ao segurado ou dependente;

4ª via – ao sindicato de classe do trabalhador;

5ª via – ao Sistema Único de Saúde – SUS;

6ª via – à Delegacia Regional do Trabalho – DRT.

 

A emissão da CAT, além de se destinar para fins de controle estatísticos e epidemiológicos junto aos órgãos Federais, visa, principalmente, a garantia de assistência acidentária ao empregado junto ao INSS ou até mesmo de uma aposentadoria por invalidez. Em caso de óbito, obrigatoriamente, deverá haver um comunicado formal à autoridade policial.

Em caso de catástrofes, o comunicado inicial também é aplicável. Nestes casos, é importante que os critérios de comunicação e a lista de contatos sejam parte integrante do Plano de Resposta a Emergências.

A notificação do incidente é de natureza processual e precisa ser do conhecimento de todas as pessoas no local de trabalho. A figura 3 ilustra um fluxo típico desse processo.

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 3.

 

Figura 3 – Processo de comunicação da ocorrência

 

No próximo artigo abordaremos a etapa 3 do ritual de aprendizado para com o incidente – Constituir o grupo de investigação.

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

 

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 AÇÕES IMEDIATAS

 

A etapa de ações imediatas no ritual de investigação do incidente pode ser considerada como uma investigação inicial, uma vez que a equipe de investigação pode levar algum tempo até se reunir e oficialmente iniciar a investigação do incidente propriamente dita.

Continuando a sequência do ritual de investigação de incidentes:

Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente

 

Leia mais sobre investigação de acidentes em nosso artigo: “Como investigar um acidente de trabalho? ”

É de responsabilidade de quem estiver conduzindo as ações imediatas registrar os fatos e dados e posteriormente reportar os mesmos ao grupo que conduzirá a investigação do incidente. Às vezes, estas ações são da alçada da equipe de emergências, às vezes da equipe de segurança do trabalho ou de algum supervisor, coordenador ou mesmo um gerente da empresa. 

As seguintes ações podem ser consideradas nesta etapa:

Avaliar o estado e as condições de pessoas envolvidas no incidente e, se for o caso, promover os primeiros atendimentos até que a equipe médica chegue ao local. Em se tratando de primeiros socorros, é fundamental que a pessoa seja capacitada para tal, pois uma intervenção na vítima, feita sem conhecimento, pode contribuir para agravar os ferimentos e as lesões decorrentes do evento indesejável ocorrido. A princípio, qualquer movimento da vítima ou ação de socorro somente deve ser feito pela equipe de socorro. A intervenção na vítima por outra pessoa somente deve ser feita se houver risco iminente e reconhecido de agravamento do seu estado geral ou de morte.

 

Providenciar o isolamento da área onde ocorreu o evento evitando o acúmulo de pessoas e preparando o local para o pronto acesso da equipe de socorro.

 

Proteger e preservar o local e da cena do incidente de modo a evitar a descaracterização do cenário do incidente e a perda de evidências importantes para a compreensão dos fatos e identificação das causas.

 

Coletar, preservar e controlar as evidências, especialmente aquelas perecíveis e que podem facilmente ser removidas da cena durante as ações de resposta a emergência ou mesmo em caso de evacuação da área onde o evento ocorreu.

 

Registrar a cena do incidente por meio croquis, vídeos, fotos, incluindo a localização de equipamentos, peças, materiais, derramamento, manchas, presença de objetos, posição de pessoas etc., especialmente em caso de reinício do trabalho no local onde o evento ocorreu.

 

Identificar as testemunhas e providenciar o mais rápido possível obter as suas declarações sobre o que presenciaram, antes que tenham tempo de serem influenciadas por opiniões ou por fortes emoções, em caso de consequências mais severas.

 

Transferir todos os dados, fatos, registros e documentos organizados para a equipe de investigação do incidente tão logo ela seja constituída.

Um fluxo típico do processo de ações imediatas é mostrado na figura 1

 

Figura 1 – Processo de ações imediatas

 

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1

No próximo artigo abordaremos a ação de Comunicar a Ocorrência.

Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

 

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RITUAL DE APRENDIZADO PARA COM OS INCIDENTES

 

O ritual de aprendizado é a introdução de uma sequência de 10 artigos com o tema “Aprendendo com os incidentes”! Toda semana publicaremos um novo artigo desta série de 10 artigos, para enriquecer seu conhecimento. Boa leitura!

A gestão de risco tem pelo menos três dimensões. A primeira dimensão pode ser classificada como proativa que é representada pela análise de riscos de forma a se antecipar aos problemas e adotar medidas de controle que possam prevenir a ocorrência de eventos indesejáveis ou mesmo mitigar as suas consequências caso ocorram. A segunda dimensão pode ser classificada como preventiva à medida que tratamos as ocorrências que não tenham gerado consequências ou mesmo resultado em consequências menores. São as típicas ocorrências que costumamos classificar como quase acidentes, especialmente aquelas que tiveram um potencial de causar danos significativos. Tratar essas ocorrências nos permite evitar que elas aconteçam novamente ou mesmo que não gerem as consequências maiores. A terceira dimensão é classificada com reativa uma vez que a perda ou o dano se materializou e as ações de prevenção serão na realidade ações para evitar reincidência. Tanto a segunda dimensão quanto a terceira constituem na realidade oportunidades de aprender com os incidentes. Saiba mais sobre as dimensões de risco em nossos artigos: Avaliação Reativa e Preventiva | Avaliação Pró Ativa.

Quando nos deparamos com um incidente, a primeira preocupação é investigar para que se identifique as causas de sua ocorrência. A investigação não consiste apenas em identificar as causas. Uma boa investigação requer a adoção do que denominamos “Ritual”.

O ritual de aprendizado pode ser entendido também como um método para se fazer algo. Deste modo, se quisermos de fato aprender com os incidentes precisamos assegurar que, toda vez que nos depararmos com algum tenhamos a certeza que identificamos as causas fundamentais. Caso contrário as ações decorrentes para evitar a sua recorrência serão inócuas. Em outras palavras, precisamos de um método.

 

O ritual pode ser entendido também como um método para se fazer algo. Deste modo, se quisermos de fato aprender com os incidentes precisamos assegurar que, toda vez que nos depararmos com algum tenhamos a certeza que identificamos as causas fundamentais.

Por outro lado, em uma organização, nem sempre teremos pessoas específicas para investigar um incidente, mas sim um grupo de pessoas que se revezam nesta tarefa. Assim sendo, precisamos nos assegurar que as causas fundamentais sejam identificadas, não importando quem esteja a investigar o incidente. Isto significa garantir a repetitividade de resultados, o que só é possível adotando uma mesma forma de fazer – um método ou um ritual de aprendizado.

Em se tratando da investigação de incidentes, o propósito final é adotar ações que sejam capazes de evitar a recorrência de eventos similares àquele investigado.

 

Em termos metodológicos, a adoção do ritual de investigação do incidente tem como objetivos:

 

1.   Estabelecer os fatos relacionados ao evento indesejável;

2.   Identificar os fatores contribuintes e as causas básicas;

3.   Revisar a eficiência dos controles e procedimentos existentes;

4.   Recomendar ações preventivas e corretivas;

5.   Informar os resultados para compartilhar aprendizados chave.

 

O propósito final é evitar a recorrência de fatos similares. É o que denominamos “Aprender com os incidentes”. O ritual de aprendizado para com o incidente é composto de 10 etapas, conforme ilustrado na figura 1.

 

Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente

 

Sempre que adotamos uma forma sistêmica de realizar alguma coisa estamos na prática assegurando o resultado. Em se tratando de incidentes, assegurar o resultado no tratamento do incidente significa garantir que iremos identificar o que ocorreu, como ocorreu de modo que possamos propor meios eficazes, pertinentes e exequíveis de prevenir a sua recorrência e/ou mitigar suas consequências sejam elas reais ou potenciais.

O ritual de aprendizado apresentado na figura 1 é uma forma sistêmica de assegurar este resultado do processo de aprendizado para com o incidente.

O ritual de aprendizado apresentado na figura 1 será descrito e dissecado em etapas de modo que facilite a compreensão da importância de cada uma das suas etapas. Cada uma das etapas desse ritual será objeto de um artigo especifico os quais serão publicados semanalmente.

Significa que ao final das próximas nove semanas você terá conhecido todo este ritual de aprendizado em detalhe. Portanto, aguarde a próxima semana quando abordaremos a etapa de Comunicação da ocorrência.

 

 

Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

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POR QUE ADOTAR UMA MATRIZ 5×5 NA AVALIAÇÃO DO RISCO?

 

A matriz de risco é um instrumento que facilita a seleção de prioridades para se empreender uma ação. Uma matriz de risco é uma representação gráfica e às vezes matemática da combinação da probabilidade de algo acontecer associado com a consequência potencial da ocorrência.

Embora o acontecimento avaliado possa ser tanto positivo quanto negativo, é mais frequente o uso da matriz de risco considerando o evento negativo que podemos denominar de evento indesejado.

Em segurança do trabalho o evento indesejado é o incidente ou acidente e a sua consequência o dano ou a lesão. Portanto, na leitura da matriz de risco quanto maior a probabilidade de ocorrência do evento indesejado e quanto maior a sua consequência maior será o risco associado.

 

Em se considerando que a matriz de risco é um instrumento para orientar a tomada de decisão, vejamos como se comporta a arquitetura da matriz de risco associado à tomada de decisão.

Uma das formas de se referenciar a uma matriz de risco é pelo número de classes de probabilidade e de consequência. A literatura apresenta três tipos de matriz de risco: 3×3; 4×4 e 5×5. Assim, uma matriz 3×3 possui três classes de probabilidade e três classes de consequência. Uma matriz 4×4 possui quatro classes de probabilidade e quatro classes de consequência e uma matriz 5×5 possui 5 classes de probabilidade e 5 classes de consequência.

As combinações das classes de probabilidade com as classes de consequência da matriz de risco resultam nas possibilidades de classificação do risco associado ao evento indesejado que está sendo avaliado. Portanto, ao utilizar uma matriz 3×3 teremos nove possibilidades de combinações. Ao utilizar uma matriz 4×4 termos dezesseis possibilidades e ao utilizar uma matriz 5×5 teremos 25 possibilidades de classificação do risco.

 

A NBR 14280 classifica os acidentes em 5 classes:

 

Primeiros Socorros, Tratamento Médico, Restrição ao Trabalho, Incapacitantes e Óbito. Assim sendo, estas cinco classes de consequência já sinalizam que o mais apropriado seria utilizar a matriz 5×5 para uma avaliação de riscos ocupacionais.

Mesmo considerando que poderíamos agrupar o evento potencial “Tratamento Médico” com o evento potencial “Restrição ao Trabalho”, recomendamos ainda o uso da matriz 5×5 pois poderíamos desdobrar o evento potencial “Incapacitante” em Incapacidade Temporária e Incapacidade Permanente. Neste caso, o uso de uma matriz 4×4 ou 3×3 restringiria a avaliação da consequência e induziria o tomador de decisão a alocar recursos ou a menor ou a maior dependendo da avaliação do risco.

Outro aspecto a ser considerado em se tratando da matriz de riscos é o número de classes de risco. Novamente, encontramos na literatura matrizes com 3 classes de risco (Baixo, médio e Alto, por exemplo), 4 classes de risco (Baixo, Médio, alto e Muito Alto, por exemplo) e 5 classes de risco (Muito Baixo, Baixo, Médio, Alto e Muito Alto).

Há de se dizer que não existe Risco Zero. Portanto, ao utilizar a matriz de risco para tomada de decisão precisamos necessariamente definir o nível de tolerabilidade ao risco. Quando adotamos na avaliação do risco ocupacional o número mínimo de classes (três classes de risco) e definimos a menor classe como aceitável, podemos estar dispendendo recursos descessários na mitigação dos riscos associados às outras duas classes de risco ou, se definimos a classe intermediária como aceitável podemos estar deixando de mitigar alguma situação que tenha potencial para causar danos ou lesões significativas.

Neste aspecto, o uso de uma matriz 4×4 seria o mínimo aceitável para uma boa avaliação de risco. Mas, mesmo assim ao utilizar uma matriz 4×4 nos colocamos também no mesmo dilema associado à matriz 3×3 no que se refere à definição da classe de tolerabilidade ao risco. Se definimos uma das duas menores classes como aceitável podemos estar sendo induzidos a dispender recursos desnecessariamente. Se definimos a terceira classe como aceitável podemos estar deixando de mitigar alguma situação que tenha potencial para causar danos ou lesão significativos.

 

Assim sendo, o recomendável é a adoção de uma matriz 5×5 que induz naturalmente a definir a classe intermediária como aceitável e assim oferece uma tendência a priorizar aquilo que de fato seja importante sem deixar de mitigar situações com potencial de causar danos e lesões significativos.

 

 

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