terça-feira, 30 de abril de 2024

 






 

O ERRO HUMANO E A SEGURANÇA NO TRABALHO

 

Nesse artigo comentamos sobre o erro humano e a segurança no trabalho. É uma visão realista do que acontece no ambiente de trabalho.

Tentar tornar os seres humanos menos errôneos, não funciona, não funcionará e cria frustrações para todos.

Estamos sujeitos ao erro. Me diga que nunca errou que eu te digo quem nunca fez nada.

 

Ps: e dormir é bom, hein! Evita erros e nos ajuda a descansar hehehehehe

 

O erro humano e a segurança no trabalho

Mês passado errei uma data de um evento em que ainda iria palestrar, me senti um idiota! Tive que me desculpar com o organizador, e tive um baita prejuízo financeiro com remarcação de voo. Mas vida que segue. Quem nunca errou que me atire o primeiro tijolo…

Você prevencionista, e você que é líder, você que critica os erros dos outros… preciso te perguntar, você não erra, não é?

Qualquer sistema de gestão que é focado em comportamento está fadado ao fracasso. Os erros humanos normalmente são sintomas de um problema mais complexo.

 

O comportamento não ocorre no vácuo.

 

Scott Geller.

“Mas Nestor, preciso punir o erro para proteger a empresa”!

 

Prevencionista, entenda que dependendo da gravidade de um acidente (quanto mais grave pior), e do juiz que julgará o caso, o melhor relatório do mundo não livrará a empresa de problemas.

 



Infelizmente há inúmeras empresas em que os líderes veem o circo pegar fogo diariamente, ou seja, veem o trabalhador quebrando as normas, regras e procedimentos e mesmo assim não fazem nada, aliás até fazem, mas só quando ocorre um acidente. E nesse caso, quando o acidente ocorre dizem que a causa foi o erro, a falta de atenção, o lapso de memória, a negligencia e então, punem o trabalhador.

Enquanto o resultado produtivo é o que a empresa deseja, desobedecer ao sistema é aceitável. Mas se o resultado é ruim (acidente, perda financeira) encontram alguém para culpar.

Que tal olharmos para os erros comuns, e ver se podemos mudar as influências de erro (armadilhas de erro), aquilo que causam os erros, que causam as coisas, em vez de tentar tornar os humanos menos errôneos?

Dizer que o acidente ocorreu por causa de erro humano é como dizer que algo cai por causa da gravidade, é verdade, mas não explica nada.

Todd Conklin.

 

Erros que podemos consertar:

 

Erros em sistemas e máquinas: sistemas mal configurados ou com configurações confusas podem aumentar a chance de erros humanos.

Durante a 2ª Guerra Mundial pilotos avião de guerra foram encontrados acionando o trem de pouso em vez de acionar os flaps das asas. Os relatos contam que vários desses incidentes por pouco não se converteram em acidentes graves.

Alphonse Chapanis que é considerado um dos pais da ergonomia ou dos fatores humanos foi o responsável por conduzir algumas investigações para tentar buscar e encontrar a causa do ocorrido entre homem e sistema/máquina.

O erro encontrado foi que o comando para levantar o trem de pouso e para acionar os flaps era idêntico!

A saída para resolver o que poderia ser chamado de “erro humano”, passava unicamente por melhorar o sistema! Melhorado o sistema, o problema foi solucionado.

Erros em processos: ocorre por causa processos de trabalho mal configurados. Também por causa da diferença entre trabalho como é executado x trabalho prescrito.

Infelizmente em muitas empresas é comum escrever os processos de trabalho, regras e procedimentos no escritório. Em muitos casos tais processos acabam não se encaixando na realidade do chão de fábrica. A distância entre o real e o imaginado pode levar a erros e consequentemente a acidentes.

O remédio é ouvir o trabalhador antes de mudar o ambiente de trabalho, o processo ou as regras do trabalho dele. A opinião de quem opera o sistema é extremamente valiosa, mas infelizmente é pouco ouvida por quem toma decisões.





Liderança permissiva: quanto o líder toma a decisão de não corrigir o trabalhador quando ele quebra uma regra, procedimento ou comete uma violação, ele está enviando ao trabalhador que aquele comportamento é aceitável. O comportamento então se transforma em um hábito e assim, pode ser questão de sorte ou azar para ocorrer um acidente.

Não aceitar a quebra da regra, procedimento ou violação mesmo se o resultado for a tarefa terminada mais rápido é importante para o trabalhador e para o sistema. Evitar que comportamentos indesejáveis se tornem um hábito é fator importante para aumentar a chance de ter uma cultura de segurança madura.

Viés de retrospectiva: é a tendência que temos de perceber os eventos passados como tendo sido mais previsíveis do que realmente eram.

 

 



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CULTURA OU COMPORTAMENTO – QUAL DELES VEM PRIMEIRO?

 

Cultura de segurança ou comportamento seguro – Qual deles vem primeiro? Devo olhar para cultura de segurança ou para o comportamento das pessoas? Na verdade, é importante olhar para os dois lados. Nesse artigo estaremos apontando onde você deve olhar primeiro.

 

O que é cultura de segurança?

Edgar Schein no livro onde aborda cultura organizacional descreve que cultura organizacional é formada pelos seguintes elementos, linguagem, rituais, artefatos, heróis e crenças.

 



Já quando a gente fala sobre cultura de segurança a definição que eu mais gosto é a seguinte:

 

“Cultura de Segurança é definida pela percepções dos eventos, práticas e procedimentos, bem como do tipo de comportamento que são recompensados, apoiados e esperados em um ambiente organizacional específico”.

(Schneider, 1990) – A configural approach to the study of organizational climate and culture

 

Repare que essa definição basicamente diz que “Cultura de segurança é o que determina quais são os comportamentos esperados, recompensados e apoiados pela organização”.

Essa definição traz para a gente a possibilidade de pensar sobre quais são os comportamentos que a minha organização está recompensando, está apoiando e endossando de forma consciente ou inconsciente?

É importante prestar muita atenção nisso porque no fim é o que determinará a cultura de segurança que a empresa terá.

 

O que é comportamento?

Conceituar comportamento parece uma coisa simples, mas mesmo os livros que abordam o tema por vezes, possuem descrições genéricas sobre ele.

No livro Coerção e Suas Implicações (2009) do autor Murray Sidman, existe uma descrição do que é comportamento que é fácil de entender. Segundo ele:

Comportamento. O que estamos chamando de “comportamento”? Quando falamos sobre comportamento nos referimos a coisas que fazemos: andar, correr, agarrar, cavalgar, dirigir um carro, relaxar, falar, cantar, escrever, ler, som ar, sentar, cozinhar, comer, ensinar, estudar, entrevistar um candidato a emprego, programar um computador, vender carros, tratar um doente, comprar alimentos, lavar roupa, lutar, fazer amor, tocar piano, entreter um a audiência, esculpir, compor um poema ou um a canção, ouvir música, ver televisão, ir dormir, levantar, fazer um a lista de presentes de Natal, pagar o aluguel, tomar remédio, escovar os dentes, relatar uma dor de dente, fazer um regime, exercitar-se. Todas estas ações são públicas: outras pessoas podem vê-las, medi-las e descrevê-las.

Uma parte do comportamento é privado, não diretamente acessível a outros: pensar, falar para si mesmo, prestar atenção, sentir-se triste ou alegre, preocupar-se, divertir-se, imaginar.

Note que na definição de Murray, o comportamento está sempre ligado ao verbo, é sempre agir, fazer algo, mesmo que em alguns casos essa ação ocorra apenas no campo das ideias.

Importante notar que se os comportamentos observáveis são mensuráveis, e logo é possível quantifica-los para tentar entender a sua origem (e não para buscar alguém para culpar, mas para entender qual o motivador).

 

O que molda a cultura de segurança?

A cultura de segurança é moldada a partir da liderança da empresa, aliás, ela é até concedida pela alta liderança da empresa e pelos líderes fundadores. Edgar Schein até descreve que:

Basicamente, as culturas emergem de três fontes: (1) as crenças, valores e suposições dos fundadores da organização, (2) as experiências de aprendizagem dos membros no grupo à medida que a organização se desenvolve; e (3) as novas crenças, valores de suposições introduzidos por novos membros e líderes.

Simplificando poderíamos dizer que a liderança da empresa define ou permite a cultura de segurança. Isso porque é ela que determina quais comportamentos a empresa valoriza, ou seja, quais são os comportamentos esperados, recompensados, e apoiados pela organização.

A cultura que foi criada pela ação, omissão ou permissibilidade da liderança acaba gerando as “normas sociais” da empresa. Á norma social é aquela que determina como as coisas acontecem no dia a dia de trabalho (as coisas aceitáveis na referida empresa, por exemplo, trabalhar sem EPI é aceitável ou não?), e na maioria dos casos a norma social existe à revelia das normas escritas.

Muito do que está nos manuais da empresa, nas regras de segurança da empresa acaba não se confirmando na forma como trabalho realmente acontece (no chão de fábrica).

Há muitas empresas que, por exemplo, nos manuais de conduta, e em sua visão, valor e propósito dizem que valorizam o seu cliente interno, mas que na prática deixam faltar os EPI’s, treinamentos, age com os trabalhadores com base na punição, no comando e controle e não na conscientização, ignora qualquer tentativa por parte do trabalhador do uso do direito de recusa, e por aí vai.

 



O que molda o comportamento dos trabalhadores?

Sabendo que a cultura define os comportamentos esperados, recompensados e apoiados pela organização, podemos dizer que a cultura organizacional e de segurança molda os comportamentos dos trabalhadores, e é por isso que cuidar da cultura é tão importante.

 

Cultura ou comportamento, qual deles vem primeiro?

Acredito que essa altura do campeonato nós já podemos responder sobre cultura ou comportamento, o que vem primeiro… A cultura vem primeiro, eu desenho a cultura desejada para ter os comportamentos desejados.

Quando uma organização ou sua liderança quer desenvolver a cultura, basicamente estão dizendo que querem melhorar os comportamentos de seus times.

Lembre-se que como diz o Scott Geller, “o comportamento não ocorre no vácuo! Sempre existe um contexto”. Se quero melhorar o comportamento das pessoas eu preciso melhorar o contexto, e só possível melhorar o contexto melhorando a cultura.

 


Aqui nós já poderíamos apresentar duas tarefas para melhorar a cultura:

Definir o estágio atual da cultura: isso pode ser feito avaliando os quatro elementos do Edgar Shein que mostramos acima, ou através de um diagnóstico de cultura de segurança, ou seja, um processo mais aprofundado.

Ninguém sai de casa querendo se matar! Ninguém sai de casa pensando “hoje vou quebrar o procedimento de segurança da empresa”. Normalmente o trabalhador sai de casa com a intenção de entregar o seu melhor, só que no meio do caminho ele encontra um contexto de trabalho que não favorece o comportamento seguro. E então para entregar o seu melhor ele acaba sendo obrigado a quebrar as regras, burlar procedimentos ou cometer uma violação.

A partir de um diagnóstico já teremos uma noção dos fatores que influenciam o comportamento das pessoas. E também entenderemos quais são as barreiras organizacionais que impedem ou atrapalham os comportamentos seguros. E podemos trabalhar nesses fatores influenciadores do comportamento (contexto) para a melhoria do sistema de trabalho.

Definir a cultura de segurança que queremos: Infelizmente na maioria das empresas as expectativas não estão claras para a cultura desejada e para os comportamentos desejados.

 

A organização deseja coisas que somente a alta liderança sabe.

a) Comportamentos que queremos: O líder precisa definir de forma clara o que ela espera de cada trabalhador seu! e essa informação logicamente precisa chegar ao trabalhador.

b) A cultura desejada: E a partir da decisão fica muito mais realista a melhoria da cultura. A cultura que a empresa deseja precisa estar escrita e ser conhecida por todos os trabalhadores diretos e terceiros, pela diretoria e por todos que fazem negócios frequentes com a organização.

Qual é a cultura de segurança desejada pela sua empresa? Cuidar das pessoas é da nossa cultura, que cada trabalhador cuide de si e dos outros, que cada trabalhador seja um agente de segurança?

A cultura que a empresa deseja cabe numa frase! E deve logicamente ser amarrada por ações estruturadas conforme o nível de cultura atual da organização, tais ações, se implementadas, levarão a empresa a médio e longo prazo para o estágio cultural desejado.

 

 



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