RITUAL DE APRENDIZADO PARA COM OS INCIDENTES

 

O ritual de aprendizado é a introdução de uma sequência de 10 artigos com o tema “Aprendendo com os incidentes”! Toda semana publicaremos um novo artigo desta série de 10 artigos, para enriquecer seu conhecimento. Boa leitura!

A gestão de risco tem pelo menos três dimensões. A primeira dimensão pode ser classificada como proativa que é representada pela análise de riscos de forma a se antecipar aos problemas e adotar medidas de controle que possam prevenir a ocorrência de eventos indesejáveis ou mesmo mitigar as suas consequências caso ocorram. A segunda dimensão pode ser classificada como preventiva à medida que tratamos as ocorrências que não tenham gerado consequências ou mesmo resultado em consequências menores. São as típicas ocorrências que costumamos classificar como quase acidentes, especialmente aquelas que tiveram um potencial de causar danos significativos. Tratar essas ocorrências nos permite evitar que elas aconteçam novamente ou mesmo que não gerem as consequências maiores. A terceira dimensão é classificada com reativa uma vez que a perda ou o dano se materializou e as ações de prevenção serão na realidade ações para evitar reincidência. Tanto a segunda dimensão quanto a terceira constituem na realidade oportunidades de aprender com os incidentes. Saiba mais sobre as dimensões de risco em nossos artigos: Avaliação Reativa e Preventiva | Avaliação Pró Ativa.

Quando nos deparamos com um incidente, a primeira preocupação é investigar para que se identifique as causas de sua ocorrência. A investigação não consiste apenas em identificar as causas. Uma boa investigação requer a adoção do que denominamos “Ritual”.

O ritual de aprendizado pode ser entendido também como um método para se fazer algo. Deste modo, se quisermos de fato aprender com os incidentes precisamos assegurar que, toda vez que nos depararmos com algum tenhamos a certeza que identificamos as causas fundamentais. Caso contrário as ações decorrentes para evitar a sua recorrência serão inócuas. Em outras palavras, precisamos de um método.

 

O ritual pode ser entendido também como um método para se fazer algo. Deste modo, se quisermos de fato aprender com os incidentes precisamos assegurar que, toda vez que nos depararmos com algum tenhamos a certeza que identificamos as causas fundamentais.

Por outro lado, em uma organização, nem sempre teremos pessoas específicas para investigar um incidente, mas sim um grupo de pessoas que se revezam nesta tarefa. Assim sendo, precisamos nos assegurar que as causas fundamentais sejam identificadas, não importando quem esteja a investigar o incidente. Isto significa garantir a repetitividade de resultados, o que só é possível adotando uma mesma forma de fazer – um método ou um ritual de aprendizado.

Em se tratando da investigação de incidentes, o propósito final é adotar ações que sejam capazes de evitar a recorrência de eventos similares àquele investigado.

 

Em termos metodológicos, a adoção do ritual de investigação do incidente tem como objetivos:

 

1.   Estabelecer os fatos relacionados ao evento indesejável;

2.   Identificar os fatores contribuintes e as causas básicas;

3.   Revisar a eficiência dos controles e procedimentos existentes;

4.   Recomendar ações preventivas e corretivas;

5.   Informar os resultados para compartilhar aprendizados chave.

 

O propósito final é evitar a recorrência de fatos similares. É o que denominamos “Aprender com os incidentes”. O ritual de aprendizado para com o incidente é composto de 10 etapas, conforme ilustrado na figura 1.

 

Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente

 

Sempre que adotamos uma forma sistêmica de realizar alguma coisa estamos na prática assegurando o resultado. Em se tratando de incidentes, assegurar o resultado no tratamento do incidente significa garantir que iremos identificar o que ocorreu, como ocorreu de modo que possamos propor meios eficazes, pertinentes e exequíveis de prevenir a sua recorrência e/ou mitigar suas consequências sejam elas reais ou potenciais.

O ritual de aprendizado apresentado na figura 1 é uma forma sistêmica de assegurar este resultado do processo de aprendizado para com o incidente.

O ritual de aprendizado apresentado na figura 1 será descrito e dissecado em etapas de modo que facilite a compreensão da importância de cada uma das suas etapas. Cada uma das etapas desse ritual será objeto de um artigo especifico os quais serão publicados semanalmente.

Significa que ao final das próximas nove semanas você terá conhecido todo este ritual de aprendizado em detalhe. Portanto, aguarde a próxima semana quando abordaremos a etapa de Comunicação da ocorrência.

 

 

Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

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POR QUE ADOTAR UMA MATRIZ 5×5 NA AVALIAÇÃO DO RISCO?

 

A matriz de risco é um instrumento que facilita a seleção de prioridades para se empreender uma ação. Uma matriz de risco é uma representação gráfica e às vezes matemática da combinação da probabilidade de algo acontecer associado com a consequência potencial da ocorrência.

Embora o acontecimento avaliado possa ser tanto positivo quanto negativo, é mais frequente o uso da matriz de risco considerando o evento negativo que podemos denominar de evento indesejado.

Em segurança do trabalho o evento indesejado é o incidente ou acidente e a sua consequência o dano ou a lesão. Portanto, na leitura da matriz de risco quanto maior a probabilidade de ocorrência do evento indesejado e quanto maior a sua consequência maior será o risco associado.

 

Em se considerando que a matriz de risco é um instrumento para orientar a tomada de decisão, vejamos como se comporta a arquitetura da matriz de risco associado à tomada de decisão.

Uma das formas de se referenciar a uma matriz de risco é pelo número de classes de probabilidade e de consequência. A literatura apresenta três tipos de matriz de risco: 3×3; 4×4 e 5×5. Assim, uma matriz 3×3 possui três classes de probabilidade e três classes de consequência. Uma matriz 4×4 possui quatro classes de probabilidade e quatro classes de consequência e uma matriz 5×5 possui 5 classes de probabilidade e 5 classes de consequência.

As combinações das classes de probabilidade com as classes de consequência da matriz de risco resultam nas possibilidades de classificação do risco associado ao evento indesejado que está sendo avaliado. Portanto, ao utilizar uma matriz 3×3 teremos nove possibilidades de combinações. Ao utilizar uma matriz 4×4 termos dezesseis possibilidades e ao utilizar uma matriz 5×5 teremos 25 possibilidades de classificação do risco.

 

A NBR 14280 classifica os acidentes em 5 classes:

 

Primeiros Socorros, Tratamento Médico, Restrição ao Trabalho, Incapacitantes e Óbito. Assim sendo, estas cinco classes de consequência já sinalizam que o mais apropriado seria utilizar a matriz 5×5 para uma avaliação de riscos ocupacionais.

Mesmo considerando que poderíamos agrupar o evento potencial “Tratamento Médico” com o evento potencial “Restrição ao Trabalho”, recomendamos ainda o uso da matriz 5×5 pois poderíamos desdobrar o evento potencial “Incapacitante” em Incapacidade Temporária e Incapacidade Permanente. Neste caso, o uso de uma matriz 4×4 ou 3×3 restringiria a avaliação da consequência e induziria o tomador de decisão a alocar recursos ou a menor ou a maior dependendo da avaliação do risco.

Outro aspecto a ser considerado em se tratando da matriz de riscos é o número de classes de risco. Novamente, encontramos na literatura matrizes com 3 classes de risco (Baixo, médio e Alto, por exemplo), 4 classes de risco (Baixo, Médio, alto e Muito Alto, por exemplo) e 5 classes de risco (Muito Baixo, Baixo, Médio, Alto e Muito Alto).

Há de se dizer que não existe Risco Zero. Portanto, ao utilizar a matriz de risco para tomada de decisão precisamos necessariamente definir o nível de tolerabilidade ao risco. Quando adotamos na avaliação do risco ocupacional o número mínimo de classes (três classes de risco) e definimos a menor classe como aceitável, podemos estar dispendendo recursos descessários na mitigação dos riscos associados às outras duas classes de risco ou, se definimos a classe intermediária como aceitável podemos estar deixando de mitigar alguma situação que tenha potencial para causar danos ou lesões significativas.

Neste aspecto, o uso de uma matriz 4×4 seria o mínimo aceitável para uma boa avaliação de risco. Mas, mesmo assim ao utilizar uma matriz 4×4 nos colocamos também no mesmo dilema associado à matriz 3×3 no que se refere à definição da classe de tolerabilidade ao risco. Se definimos uma das duas menores classes como aceitável podemos estar sendo induzidos a dispender recursos desnecessariamente. Se definimos a terceira classe como aceitável podemos estar deixando de mitigar alguma situação que tenha potencial para causar danos ou lesão significativos.

 

Assim sendo, o recomendável é a adoção de uma matriz 5×5 que induz naturalmente a definir a classe intermediária como aceitável e assim oferece uma tendência a priorizar aquilo que de fato seja importante sem deixar de mitigar situações com potencial de causar danos e lesões significativos.

 

 

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