Aprenda
com os incidentes
O
ritual de aprendizado para com os incidentes
O ritual de aprendizado é a introdução de uma
sequência de 10 artigos com o tema “Aprendendo com os incidentes”! Toda semana
publicaremos um novo artigo desta série de 10 artigos, para enriquecer seu
conhecimento. Boa leitura!
A gestão de risco tem pelo menos três dimensões. A
primeira dimensão pode ser classificada como proativa que é
representada pela análise de riscos de forma a se antecipar aos problemas
e adotar medidas de controle que possam prevenir a ocorrência de eventos
indesejáveis ou mesmo mitigar as suas consequências caso ocorram. A segunda
dimensão pode ser classificada como preventiva à medida que tratamos
as ocorrências que não tenham gerado consequências ou mesmo resultado
em consequências menores. São as típicas ocorrências que costumamos classificar
como quase acidentes, especialmente aquelas que tiveram um potencial de causar
danos significativos. Tratar essas ocorrências nos permite evitar que elas
aconteçam novamente ou mesmo que não gerem as consequências maiores. A terceira
dimensão é classificada com reativa uma vez que a perda ou o
dano se materializou e as ações de prevenção serão na realidade ações para
evitar reincidência. Tanto a segunda dimensão quanto a terceira constituem na
realidade oportunidades de aprender com os incidentes.
Quando nos deparamos com um incidente, a primeira
preocupação é investigar para que se identifique as causas de sua ocorrência. A
investigação não consiste apenas em identificar as causas. Uma boa
investigação requer a adoção do que denominamos “Ritual”.
O ritual de aprendizado pode ser entendido também como
um método para se fazer algo. Deste modo, se quisermos de fato aprender com os
incidentes precisamos assegurar que, toda vez que nos depararmos com algum
tenhamos a certeza que identificamos as causas fundamentais. Caso
contrário as ações decorrentes para evitar a sua recorrência serão inócuas. Em
outras palavras, precisamos de um método.
O ritual pode ser entendido também como um método para
se fazer algo. Deste modo, se quisermos de fato aprender com os incidentes
precisamos assegurar que, toda vez que nos depararmos com algum tenhamos a
certeza que identificamos as causas fundamentais.
Por outro lado, em uma organização, nem sempre teremos
pessoas específicas para investigar um incidente, mas sim um grupo de pessoas
que se revezam nesta tarefa. Assim sendo, precisamos nos assegurar que as
causas fundamentais sejam identificadas, não importando quem esteja a
investigar o incidente. Isto significa garantir a repetitividade de
resultados, o que só é possível adotando uma mesma forma de fazer – um
método ou um ritual de aprendizado.
Em se tratando da investigação de incidentes, o
propósito final é adotar ações que sejam capazes de evitar a
recorrência de eventos similares àquele investigado. Em termos
metodológicos, a adoção do ritual de investigação do incidente tem como
objetivos:
· Estabelecer
os fatos relacionados ao evento indesejável;
· Identificar
os fatores contribuintes e as causas básicas;
· Revisar
a eficiência dos controles e procedimentos existentes;
· Recomendar
ações preventivas e corretivas;
· Informar
os resultados para compartilhar aprendizados chave.
O propósito final é evitar a recorrência de fatos
similares. É o que denominamos “Aprender com os incidentes”. O ritual de
aprendizado para com o incidente é composto de 10 etapas, conforme ilustrado na
figura 1.
Figura 1 – O ritual de aprendizado com o incidente
Sempre que adotamos uma forma sistêmica de realizar
alguma coisa estamos na prática assegurando o resultado. Em se
tratando de incidentes, assegurar o resultado no tratamento do incidente
significa garantir que iremos identificar o que ocorreu, como ocorreu de modo
que possamos propor meios eficazes, pertinentes e exequíveis de prevenir a sua
recorrência e/ou mitigar suas consequências sejam elas reais ou potenciais.
O ritual de aprendizado apresentado na figura 1 é uma
forma sistêmica de assegurar este resultado do processo de aprendizado para com
o incidente.
O ritual de aprendizado apresentado na figura 1 será
descrito e dissecado em etapas de modo que facilite a compreensão da
importância de cada uma das suas etapas. Cada uma das etapas desse ritual será
objeto de um artigo especifico os quais serão publicados semanalmente.
Significa que ao final das próximas nove semanas você
terá conhecido todo este ritual de aprendizado em detalhe. Portanto, aguarde a
próxima semana quando abordaremos a etapa de Comunicação da ocorrência.
Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho
Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e
Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011
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o tema.
