ACOMPANHAR
AS AÇÕES
Acompanhar as ações! Certamente que o ritual da
investigação não se encerra com a entrega do relatório. A prevenção de
ocorrências similares futuras depende da adoção das observações, da implantação
das ações recomendadas e da verificação da sua eficácia.
Deste modo, um ciclo de investigação pode se estender
por longos períodos, dependendo da ocorrência, da sua abrangência, das
suas consequências e das ações requeridas para evitar recorrência. Assim sendo,
é fundamental a etapa de acompanhamento das ações ilustrada na figura 1
Figura
1 – Processo de acompanhar as ações
O processo de acompanhamento tem início com
o detalhamento das ações recomendadas, na forma de um plano de ações,
desdobrando o que precisa ser feito na forma de ações executáveis, indicando os
seus responsáveis, definindo o tempo de execução das mesmas na forma
de um cronograma e detalhando os recursos necessários para que as
ações sejam efetivamente implantadas.
O papel primeiro da administração é assegurar os
recursos necessários para que o plano de ações seja conduzido.
Adicionalmente, é recomendado que auditorias
sistemáticas sejam conduzidas para avaliar o andamento, a execução das ações,
assim como a avaliação da efetividade das mesmas como meios de prevenção de
recorrência de incidentes, uma vez implantadas. Deste modo, o ciclo do ritual
da investigação somente é encerrado quando a última ação é concluída e tem a sua
efetividade atestada.
Sumário
do ritual de aprendizado para com o incidente
É certo que um ritual completo de uma investigação
como apresentados nos 10 artigos, somente faz sentido ocorrer, observando todas
as suas etapas, no caso de eventos mais sérios e de consequências maiores.
Haverá eventos que não justificam o investimento em tempo e recursos
na condução de uma investigação completa. Há eventos em que as causas são
claramente conhecidas apenas com uma análise simples; há eventos em
que as causas são claramente reconhecidas e que as ações de prevenção
são de simples execução; há eventos em que, embora as causas sejam de fácil
reconhecimento, as ações necessárias têm mais complexidade e há eventos em que
as causas são de difícil identificação, mas que, uma vez identificadas, as
ações são de fácil execução.
Deste modo, não há por que insistir no uso e aplicação
do ritual completo e mais detalhado de investigação com todas as suas etapas
para todo e qualquer tipo de ocorrência.
Uma forma de considerar este aspecto é definir
um critério combinando a facilidade ou dificuldade de identificação
das causas com a facilidade ou dificuldade de adotar as ações para evitar a sua
recorrência, para escolha da abordagem do ritual de investigação. A figura 2
mostra uma sugestão de como utilizar esta combinação e construir o critério.
Figura
2 – Critério para uso do ritual de investigação
Independente da abordagem, o registro do ritual de
investigação adotado deve ser feito na forma de um relatório. Naturalmente, no
caso da abordagem “Ver e agir” o relatório deve ser bem mais simples e
expedito, comparado àquele do ritual completo da investigação.
Em qualquer abordagem será necessário descrever o
sumário executivo, a justificativa da escolha da abordagem para o ritual da
investigação, a sequência de eventos, as consequências, a técnica de
investigação adotada, as conclusões e as recomendações. No entanto,
dependendo da abordagem selecionada, adotando o critério mostrado na figura 2,
as descrições destes elementos, parte do relatório da investigação, vão requer
mais ou menos detalhes.
O ritual da investigação do incidente é a forma
de “aprender com o incidente” individualmente. Para a grande maioria
dos eventos classificados como “quase acidentes” a abordagem será a de “Ver e
agir”, especialmente quando o potencial de severidade for baixo. Normalmente,
poucos eventos são tratados com uma investigação completa. Sabemos que, se
atuarmos na base da pirâmide de consequência seja a de Frank Bird, seja a de
Heinrich, estaremos aprendendo com os incidentes, não individualmente, mas
globalmente, verificando tendências e tratando fatores de causa comuns aos
eventos, prevenindo assim a ocorrência de eventos mais sérios.
As técnicas e as ferramentas para proporcionar
este aprendizado são abordadas são as mais diversas. Uma abordagem dessas
técnicas e ferramentas é encontrada no livro Investigação e Análise de
Incidentes publicado em 2011. No entanto, para que o uso das técnicas e
ferramentas seja incentivado e mesmo facilitado é fundamental que se disponha
de um banco de dados sobre os incidentes registrados e suas respectivas
investigações.
Para que o uso das técnicas e ferramentas seja
incentivado e mesmo facilitado é fundamental que se disponha de um banco de
dados sobre os incidentes registrados e suas respectivas investigações.
Deste modo é possível parametrizar as
variáveis que envolvem um incidente e analisá-las de maneira coletiva e
mais ampla, de modo que possamos definir ações preventivas para
evitar, não somente a ocorrência de eventos similares, mas também atenuar as
consequências dos mesmos, caso ocorram.
A NBR 14280 pode ser um bom ponto de partida para esta
parametrização, pois esta norma apresenta os fatores de causa e outros
parâmetros associados ao incidente, já codificados. Em outras palavras, estamos
fazendo referência à importância da adoção de um sistema de
informações para registro sistemático dos incidentes e suas decorrências,
que possa ser utilizado com as características de um banco de dados.
É importante lembrar que os incidentes custam
caro considerando suas consequências sociais e econômicas. É importante
também inaugurar a prática de compartilhamento público dos resultados de
investigações, mesmo que entre segmentos específicos, especialmente aqueles que
causaram ou tem potencial de causar consequências sérias, de modo a ampliar o
aprendizado para com os incidentes, considerando que é o mínimo que se pode
fazer, face às consequências sociais e econômicas dos eventos maiores,
catastróficos.
”os
acidentes não acabam nunca… deixam marcas profundas nas vítimas…”
haja vista o que aconteceu no incêndio do Edifício Joelma (1974).
Citando Michel Llory, autor do
livro-texto Acidentes Industriais, publicado em 1999, ”os acidentes não
acabam nunca… deixam marcas profundas nas vítimas…” Haja vista o que aconteceu
no incêndio do Edifício Joelma (1974), no vazamento de Metilisocianato em
Bhopal (1984), no vazamento de gasolina em um oleoduto seguido de incêndio na
Vila Socó em Cubatão(1984); no vazamento de radiação em Chernobyl(1986), na
explosão da plataforma Piper Alpha(1988), no afundamento da plataforma de
petróleo P36(2001), nos desastres aéreos como por exemplo a queda do vôo RG
234(1989), a colisão do vôo G1907(2006), a explosão do vôo TAM 3054(2007), nas
explosões de minas de carvão na Polonia (Ruda Slaka – 2009), na Rússia
(Kemesovo – 2010) e, mais recentemente, o episódio de desmoronamento na mina
San Jose no Chile, que não matou ninguém mas que deixou sequelas significativas
que dificilmente serão extintas ao longo do tempo. Em consideração e respeito
aos milhões de óbitos e mutilações advindas de incidentes do trabalho no mundo,
o mínimo que podemos fazer é “aprender com eles”.
No próximo artigo abordaremos a etapa 10, que trata a
importância de preservar e controlar os dados de todo o ritual de
aprendizado com o incidente de trabalho, encerrando esta sequência de 10
artigos.
Autor:
Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho
Fonte:
Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon,
São Paulo, 2011
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