DOCUMENTAR
O RITUAL
O foco central da etapa de documentar o ritual da
investigação, ilustrado na figura 1, é a preparação do relatório da
investigação. Este relatório é o documento que registra todo o ritual da
investigação em todas as suas etapas: comunicação da ocorrência, ações
imediatas adotadas, a constituição do grupo de investigação, o planejamento da
investigação, a coleta de dados, a seleção do método de análise a organização
dos dados, a análise propriamente dita, descrevendo como o evento ocorreu e
quais foram as causas identificadas, as conclusões e as ações propostas devidamente
avaliadas e priorizadas.
O relatório será utilizado para transmitir a outras
pessoas da organização e, mesmo, partes interessadas externas, quando
pertinente, o que aconteceu de fato, em termos descritivos e cronológicos, por
que aconteceu, elencando os fatores de causa determinantes e o que pode
ser feito para evitar a ocorrência de eventos similares no futuro.
Portanto, o relatório da investigação é
o registro oficial da investigação e a qualidade dessa investigação,
muitas vezes é avaliada a partir do seu relatório. Ao estruturar e redigir o
relatório é importante considerar que os leitores do mesmo não participaram da
investigação e pode ser mesmo alguém que não conheça o processo no qual o
incidente ocorreu. Portanto, fotografias, desenhos, esquemas, fluxos e outras
ilustrações podem ser úteis para a compreensão de ideias e situações que se
queira apresentar, além de economizar descrições às vezes enfadonhas e
cansativas para a leitura.
Lembre-se que um bom relatório de investigação não é
avaliado apenas pelo seu número de páginas.
Figura
1 – Processo de documentar o ritual da investigação
Até que se obtenha um bom relatório, às vezes é
necessário escrevê-lo várias vezes, razão pela qual é recomendável
produzir uma minuta do mesmo e revisá-lo tantas vezes quanto for necessário,
até que ele esteja pronto para ser apresentado à administração da empresa,
a quem cabe aprová-lo formalmente.
Isto significa que a documentação do ritual da
investigação é um processo interativo que pode ainda ser melhorado antes da
aprovação final da administração. Dependendo da complexidade da investigação e
de seus desdobramentos, pode ser útil uma revisão por parte de
profissionais da área jurídica da empresa, assim como é essencial uma revisão
gramatical, ortográfica e mesmo uma crítica na estrutura, abordagem e
diagramação do mesmo.
Sabidamente,
temos a tendência de nos “viciar” na leitura de algum documento que redigimos e
que visitamos várias vezes, o que acontece com o relatório do ritual da
investigação. Também é sabido que elaborar um relatório de
investigação demanda tempo e dedicação e que, portanto, esta tarefa
não pode ser deixada para ser feita na última hora. É preciso incluir no
planejamento da investigação a tarefa de redação do relatório. Pensando nisso,
sugerimos:
· Definir
a estrutura do relatório previamente na fase de planejamento da investigação;
· Distribuir
a tarefa de redação entre os membros do grupo de modo que cada membro tenha a
responsabilidade de produzir partes do relatório;
· Começar
a redação assim que possível e nas etapas iniciais do ritual da
investigação. Isto ajuda a não se esquecer de registrar fatos relevantes
observados;
· Concentrar
em alguém a estruturação do documento, com base nas partes descritas pelos
membros e o controle das revisões do documento, de modo a evitar perdas e
retrabalho;
· Assegurar
que as descrições de parte do relatório de cada membro sejam compartilhadas com
o grupo, pois isso ajuda na uniformização da abordagem e na conexão entre as
descrições de cada membro;
· Planejar
a produção de ilustrações, figuras, fluxos e desenhos, pois isso toma tempo e
pode atrasar a produção do relatório se esta tarefa for deixada para o final.
· Atualmente,
o meio eletrônico é a ferramenta utilizada para a edição de relatórios. Assim
sendo, é fundamental que seja considerada a segurança da informação, mantendo
cópias de back-up atualizadas das produções dos textos, desenhos, figuras e
ilustrações.
Pode
ser útil uma revisão por parte de profissionais da área jurídica
de
empresa, assim como é essencial uma revisão gramatical e ortográfica.
Uma
estrutura comum em relatórios de investigação inclui:
Um sumário executivo: apresentação de um resumo da
investigação não mais longo que uma página, indicando brevemente o que ocorreu,
o que poderia ocorrer de mais sério, quais foram as ações imediatas adotadas, o
método selecionado para a análise, as causas identificadas, que recomendações
foram feitas e que ações foram indicadas com o respectivo resultado da análise
de efetividade e de priorização.
Justificativa: descrever os motivos que justificam a
investigação. Às vezes o evento investigado não teve consequências reais
maiores, mas tinha o potencial de ter sido catastrófico e assim merece uma
investigação mais profunda. Adicionalmente, pode-se aqui utilizar o potencial
de severidade da ocorrência para justificar a investigação.
Sequência dos eventos: descreve a sequência
cronológica dos eventos evitando os detalhes. Se necessário, detalhes devem ser
indexados como anexos.
Consequências: apresenta a descrição das consequências
do evento as quais podem incluir informações sobre pessoas lesionadas, impacto
ambiental, interrupção e perda de produção, custos de reparos ambientais,
a perda de produção, de reparos a danos físicos em equipamentos e instalações,
referências a despesas médicas, despesas com seguros, custos judiciais, custos
trabalhistas etc.
O método de investigação e as causas identificadas:
justificando a escolha do método de análise selecionado e apresentando as
causas imediatas, as contribuintes e as causas fundamentais ou causas raiz
devidamente justificadas e fundamentadas pelas evidências coletadas.
Conclusões e ações propostas: apresentar as
conclusões, as ações de controle propostas devidamente classificadas de acordo
com a hierarquia de controle, juntamente com a análise de efetividade e a
análise de priorização.
Agradecimentos: sempre que existirem fatos que
justifiquem, é importante registrar o agradecimento do grupo de investigação,
reconhecendo pessoas ou grupos de pessoas que tenham de fato dado contribuição
relevante durante o ritual da investigação.
Anexos:
nos anexos devem ser inseridas informações pertinentes coletadas e que deram
suporte à análise e às conclusões como desenhos, fluxos, cálculos, imagens,
diagramas de análise de causas, devidamente classificados tais como:
Anexo A – Legislação e
Padrões de Segurança
Anexo B – Fluxograma do
processo
Anexo C – Grupo de
Investigação
Anexo D – Lista de
evidências físicas
Anexo E – Lista de entrevistas
de testemunhas
Anexo F – Lista de
evidências documentais
Anexo G – Linha do tempo
do evento
Anexo H– Lista de imagens
Anexo I – Diagrama de
análise de causas
Anexo J – Outros
Uma vez aprovado o relatório o mesmo deve ser enviado
para as partes interessadas tanto internas quanto externas, quando pertinente.
Nestes casos, algumas organizações têm como prática a produção de edições
especificas de relatórios de investigação para públicos específicos, sem
perda da informação fundamental do que ocorreu, como ocorreu, quais foram os
fatores determinantes da ocorrência, as recomendações e ações definidas para
evitar a recorrência ou uma combinação dessas informações de acordo com o
propósito e o destinatário.
Não é incomum que a etapa de aprovação do relatório
seja antecipada por uma apresentação do seu conteúdo com uso de multimídia.
Neste caso, a apresentação também precisa ser preparada e ser produzida
com objetividade. O sumário do relatório da investigação do
incidente pode ser um bom guia para a preparação da apresentação.
Invariavelmente, todo incidente tem potencial para nos
ensinar lições o que denominamos “aprender com os incidentes”. O primeiro nível
de aprendizado é o aprendizado local, isto é, na unidade ou processo no qual o
evento indesejado aconteceu. Assim sendo, um sumário das lições aprendidas
precisa ser preparado para disseminação local, às vezes regionais ou mesmo
abrangendo outras unidades além-continente. Na prática, este aprendizado
começa quando o evento acontece, através do comunicado para todas as pessoas do
ocorrido e é concluído quando termina o ritual da investigação, comunicando de
maneira formal às pessoas da organização as lições aprendidas com a ocorrência,
através das conclusões do ritual da investigação do mesmo.
Em se tratando de um ritual e considerando que as
ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os
documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1.
No próximo artigo abordaremos a etapa 9, a última
etapa do ritual de aprendizado para com o incidente, que aborda o
acompanhamento das ações propostas para evitar recorrência em termos de
execução física e efetividade da ação.
Autor:
Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho
Fonte:
Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon,
São Paulo, 2011
Gostou do conteúdo? Conte para gente nos comentários e
não deixe de compartilhar nas redes sociais.
Siga o Blog e Deixe seu comentário e compartilhe este
artigo em suas redes sociais para que mais pessoas se informem sobre
o tema.
