PRESERVAR E CONTROLAR OS DADOS

 

A preservação e o controle das evidências são essenciais para evitar a perda ou alteração, para conferir credibilidade à investigação e para poderem ser facilmente encontradas quando necessário. Deste modo, é recomendado que se tenha procedimentos definindo a forma de preservação e controle dos mesmos.

Embora esta etapa do ritual de investigação de incidentes esteja mencionada logo após etapa de coleta de dados, deixamos propositalmente para aborda-la por último para incluir na preservação e no controle os relatórios que documentam a investigação além dos dados propriamente ditos.

 

Antes de remover qualquer evidência da cena da ocorrência, é necessário adotar ações que preservem a sua integridade tais como:

 

·       Registrar o local e orientação exatos da evidência na cena utilizando medidas, anotações, esquemas, fotografias, vídeos ou mesmo marcas indicativas no local como, por exemplo, utilizando tinta spray;

·       Providenciar local de armazenamento seguro para as evidências;

·       Embalar cuidadosamente e etiquetar com clareza para identificar a evidência e sua procedência;

·       Equipamentos e peças que estejam com defeito, avariados, montados inadequadamente e removidos para avaliação técnica devem ser registrados e terem seu posicionamento identificados com mapas, croqui ou imagem mostrando a sua posição na cena da ocorrência;

·       Itens que tenham sido quebrados ou danificados devem ser embalados cuidadosamente para preservar os detalhes da sua superfície;

·       Peças frágeis devem ser acondicionadas adequadamente para preservar a sua integridade;

·       O cuidado ao trafegar no local de ocorrência do incidente é essencial, pois além de evitar descaracterizar a cena do incidente pode ser perigoso pela possível presença de material nocivo ou mesmo estruturas enfraquecidas decorrente da ocorrência.

 

Embalar cuidadosamente e etiquetar com clareza

para identificar a evidência e sua procedência;

 

É essencial prover um registro sistemático das imagens em foto e vídeo numa folha de controle descrevendo o local, data e hora em que foram produzidas. Não é recomendado utilizar anexos fotográficos que gravem digitalmente a data e hora na própria imagem, pois podem tornar ilegível parte da cena do incidente ou detalhes importantes. Da mesma forma, o uso das datas impressas no verso de fotos processadas em laboratórios fotográficos não deve ser considerado como o registro de fotos, pois as datas ali impressas são normalmente as datas de processamento e não a data na qual a imagem foi obtida.

Os itens, peças, materiais removidos da cena do incidente e coletados como evidências, devem ser registrados numa folha de controle indicando também data, hora, quem coletou e onde estão guardados.

Os documentos e registros coletados devem ser registrados em uma folha de controle indicando o tipo, a origem, o seu propósito e a data da versão do documento, pelo menos.

O acesso às evidências deve ser controlado. Elas devem ser disponibilizadas apenas para quem precisa examinar ou utilizar para outro fim durante o ritual da investigação. O acesso ao local físico onde as evidências estão armazenadas deve ser também controlado e restrito.

Os registros eletrônicos devem ser mantidos organizados num local apropriado e de acesso restrito. As declarações das testemunhas e informações médicas devem ser tratadas com confidencialidade e armazenadas de modo a impedir acesso público.

Após o término da investigação, é recomendável que todos os arquivos eletrônicos, incluindo o relatório final sejam copiados para um CD ou outro formato de armazenamento adequado e todos os dados deletados do computador onde a equipe de investigação estava trabalhando.

 

É recomendável que todos os arquivos eletrônicos, incluindo

o relatório final sejam copiados para um CD ou outro formato de armazenamento adequado

 

Há de se lembrar de que podem existir ações recomendadas que tenham tempo de implantação mais longo e, consequentemente a verificação de sua eficácia também estendido no tempo. E assim sendo, pode ser também que alguma ação implantada não tenha sua eficácia comprovada ou reconhecida. Nestes casos, será necessário revisitar a investigação, rever os dados, a análise e, se os dados não estiverem preservados e com acesso facilitado esta ação fica dificultada ou mesmo impossibilitada.

 

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

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ACOMPANHAR AS AÇÕES

 

Acompanhar as ações! Certamente que o ritual da investigação não se encerra com a entrega do relatório. A prevenção de ocorrências similares futuras depende da adoção das observações, da implantação das ações recomendadas e da verificação da sua eficácia.

Deste modo, um ciclo de investigação pode se estender por longos períodos, dependendo da ocorrência, da sua abrangência, das suas consequências e das ações requeridas para evitar recorrência. Assim sendo, é fundamental a etapa de acompanhamento das ações ilustrada na figura 1

 

Figura 1 – Processo de acompanhar as ações

 

O processo de acompanhamento tem início com o detalhamento das ações recomendadas, na forma de um plano de ações, desdobrando o que precisa ser feito na forma de ações executáveis, indicando os seus responsáveis, definindo o tempo de execução das mesmas na forma de um cronograma e detalhando os recursos necessários para que as ações sejam efetivamente implantadas.

O papel primeiro da administração é assegurar os recursos necessários para que o plano de ações seja conduzido.

Adicionalmente, é recomendado que auditorias sistemáticas sejam conduzidas para avaliar o andamento, a execução das ações, assim como a avaliação da efetividade das mesmas como meios de prevenção de recorrência de incidentes, uma vez implantadas. Deste modo, o ciclo do ritual da investigação somente é encerrado quando a última ação é concluída e tem a sua efetividade atestada.

Sumário do ritual de aprendizado para com o incidente

É certo que um ritual completo de uma investigação como apresentados nos 10 artigos, somente faz sentido ocorrer, observando todas as suas etapas, no caso de eventos mais sérios e de consequências maiores. Haverá eventos que não justificam o investimento em tempo e recursos na condução de uma investigação completa. Há eventos em que as causas são claramente conhecidas apenas com uma análise simples; há eventos em que as causas são claramente reconhecidas e que as ações de prevenção são de simples execução; há eventos em que, embora as causas sejam de fácil reconhecimento, as ações necessárias têm mais complexidade e há eventos em que as causas são de difícil identificação, mas que, uma vez identificadas, as ações são de fácil execução.

Deste modo, não há por que insistir no uso e aplicação do ritual completo e mais detalhado de investigação com todas as suas etapas para todo e qualquer tipo de ocorrência.

Uma forma de considerar este aspecto é definir um critério combinando a facilidade ou dificuldade de identificação das causas com a facilidade ou dificuldade de adotar as ações para evitar a sua recorrência, para escolha da abordagem do ritual de investigação. A figura 2 mostra uma sugestão de como utilizar esta combinação e construir o critério.

 

Figura 2 – Critério para uso do ritual de investigação

 

Independente da abordagem, o registro do ritual de investigação adotado deve ser feito na forma de um relatório. Naturalmente, no caso de a abordagem “Ver e agir” o relatório deve ser bem mais simples e expedito, comparado àquele do ritual completo da investigação.

Em qualquer abordagem será necessário descrever o sumário executivo, a justificativa da escolha da abordagem para o ritual da investigação, a sequência de eventos, as consequências, a técnica de investigação adotada, as conclusões e as recomendações. No entanto, dependendo da abordagem selecionada, adotando o critério mostrado na figura 2, as descrições destes elementos, parte do relatório da investigação, vão requer mais ou menos detalhes.

O ritual da investigação do incidente é a forma de “aprender com o incidente” individualmente. Para a grande maioria dos eventos classificados como “quase acidentes” a abordagem será a de “Ver e agir”, especialmente quando o potencial de severidade for baixo. Normalmente, poucos eventos são tratados com uma investigação completa. Sabemos que, se atuarmos na base da pirâmide de consequência seja a de Frank Bird, seja a de Heinrich, estaremos aprendendo com os incidentes, não individualmente, mas globalmente, verificando tendências e tratando fatores de causa comuns aos eventos, prevenindo assim a ocorrência de eventos mais sérios.

As técnicas e as ferramentas para proporcionar este aprendizado são abordadas são as mais diversas. Uma abordagem dessas técnicas e ferramentas é encontrada no livro Investigação e Análise de Incidentes publicado em 2011. No entanto, para que o uso das técnicas e ferramentas seja incentivado e mesmo facilitado é fundamental que se disponha de um banco de dados sobre os incidentes registrados e suas respectivas investigações.

 

Para que o uso das técnicas e ferramentas seja incentivado e mesmo facilitado é fundamental que se disponha de um banco de dados sobre os incidentes registrados e suas respectivas investigações.

Deste modo é possível parametrizar as variáveis que envolvem um incidente e analisá-las de maneira coletiva e mais ampla, de modo que possamos definir ações preventivas para evitar, não somente a ocorrência de eventos similares, mas também atenuar as consequências dos mesmos, caso ocorram.

A NBR 14280 pode ser um bom ponto de partida para esta parametrização, pois esta norma apresenta os fatores de causa e outros parâmetros associados ao incidente, já codificados. Em outras palavras, estamos fazendo referência à importância da adoção de um sistema de informações para registro sistemático dos incidentes e suas decorrências, que possa ser utilizado com as características de um banco de dados.

 

É importante lembrar que os incidentes custam caro considerando suas consequências sociais e econômicas. É importante também inaugurar a prática de compartilhamento público dos resultados de investigações, mesmo que entre segmentos específicos, especialmente aqueles que causaram ou tem potencial de causar consequências sérias, de modo a ampliar o aprendizado para com os incidentes, considerando que é o mínimo que se pode fazer, face às consequências sociais e econômicas dos eventos maiores, catastróficos.

 

”os acidentes não acabam nunca… deixam marcas profundas nas vítimas…”. Haja vista o que aconteceu no incêndio do Edifício Joelma (1974).

Citando Michel Llory, autor do livro-texto Acidentes Industriais, publicado em 1999, ”os acidentes não acabam nunca… deixam marcas profundas nas vítimas…” Haja vista o que aconteceu no incêndio do Edifício Joelma (1974), no vazamento de Metilisocianato em Bhopal (1984), no vazamento de gasolina em um oleoduto seguido de incêndio na Vila Socó em Cubatão(1984); no vazamento de radiação em Chernobyl(1986), na explosão da plataforma Piper Alpha(1988), no afundamento da plataforma de petróleo P36(2001), nos desastres aéreos como por exemplo a queda do vôo RG 234(1989), a colisão do vôo G1907(2006), a explosão do vôo TAM 3054(2007), nas explosões de minas de carvão na Polonia (Ruda Slaka – 2009), na Rússia (Kemesovo – 2010) e, mais recentemente, o episódio de desmoronamento na mina San Jose no Chile, que não matou ninguém mas que deixou sequelas significativas que dificilmente serão extintas ao longo do tempo. Em consideração e respeito aos milhões de óbitos e mutilações advindas de incidentes do trabalho no mundo, o mínimo que podemos fazer é “aprender com eles”.

No próximo artigo abordaremos a etapa 10, que trata a importância de preservar e controlar os dados de todo o ritual de aprendizado com o incidente de trabalho, encerrando esta sequência de 10 artigos.

 

Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

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