ORGANIZAR E ANALISAR DADOS

 

 

Organizar e Analisar Dados: O principal desafio do grupo de investigação é diferenciar as informações precisas das imprecisas, fatores pertinentes ao evento das irrelevantes, de modo a identificar de fato o que ocorreu, como ocorreu e as causas reais do incidente.

 

É importante lembrar que o propósito maior da investigação é evitar a recorrência de eventos similares e não, apontar culpados, identificando quem errou. Isto requer uma ação conjugada de análise e de coleta de dados por meio de:

 

·       Entendimento da atividade que estava sendo executada no momento da ocorrência do incidente;

·       Avaliação e análise da cena do incidente;

·       Identificação de fatos que são inconsistentes com outras evidências;

·       Confirmação de conclusões através de evidências de testemunho, físicas e/ou documentais;

·       Realização de testes, inspeções, ensaios de componentes, peças e materiais para determinar as falhas e prover a evidência física e

·       Análise de políticas, procedimentos e registros de trabalho para identificar o nível de conformidade no momento e no cenário do incidente.

 

O primeiro passo no processo de análise é selecionar a ferramenta ou o método que será utilizado para a condução da descoberta das causas do incidente. Certamente que o método foi pré-selecionado no processo de constituição do grupo de investigação, pois um dos pré-requisitos para constituir o grupo é a presença de pelo menos um membro com domínio no uso do método ou ferramenta de análise.

 

O passo seguinte é a organização dos dados coletados de modo que se obtenha uma descrição cronológica dos eventos que levaram ao incidente. Nem sempre conseguimos identificar todos os fatos que resultaram num incidente com clareza. Nestes casos, é comum criarmos hipóteses baseadas em opiniões, conjecturas que tentam explicar a ocorrência do incidente.

Certamente, estas hipóteses precisam ser verificadas e validadas com base em evidências de testemunhos, evidências físicas e/ou documentais para que sejam aceitas como fatos. A construção da linha do tempo mencionada na etapa de coleta de dados é o ponto de partida para o desenvolvimento da cronologia dos eventos, apoiado pelas outras evidências coletadas.

 

A grande maioria dos métodos e ferramentas empregadas na análise de incidentes adota a representação gráfica para a identificação das causas

A grande maioria dos métodos e ferramentas empregadas na análise de incidentes adota a representação gráfica para a identificação das causas, o que por si só, já constitui uma forma de organizar não somente os dados coletados, mas o pensamento na descrição de como o incidente ocorreu.

Fatos e evidências mais tarde avaliados como irrelevantes devem ser removidos da cronologia da ocorrência, mas mantidos no arquivo das evidências.

 

O produto esperado desta etapa de organizar e analisar dados, ilustrado na figura 1 é a identificação das causas que levaram à ocorrência que está sendo investigada. Causas ou fatores causais são os eventos e as condições que produziram ou contribuíram para a ocorrência do incidente e podem ser classificadas como:

 

a. Causas diretas ou imediatas: aquelas que imediatamente antecederam e resultaram no incidente.

b. Causas contribuintes: aquelas associadas ao ambiente, à gestão, à tarefa que poderiam ter evitado que a ação imediata resultasse no incidente.

c. Causas básicas ou fundamentais ou causas raiz: aquelas associadas a decisões e ações organizacionais e/ou sistêmicas que poderiam evitar ou que até fomentaram as ações na classe de causas contribuintes.

 

Figura 1 – Processo de organização e análise de dados

 

Metaforicamente podemos associar esta classificação de causas com um iceberg: a causa direta ou imediata é aquela que está na superfície, é facilmente visível e antecede ao incidente. A causa contribuinte não é visível, pois está abaixo da linha d’água, mas é acessível, pois pode ser facilmente identificada pela proximidade com a superfície.

Nas análises, as causas contribuintes costumam ser associadas à condições do ambiente ou da tarefa, denominadas de condições inseguras. Porém, as causas básicas, fundamentais ou causas raiz estão em nível mais profundo e são invisíveis aos olhos de quem está na superfície. Para identificá-las é preciso ter disposição para mergulhar fundo e por isso precisamos de uma boa ferramenta de análise, que nos ajude a fazer esse mergulho de forma segura.

 

A questão básica é o como se mergulha no iceberg de causas para identificar as causas imediatas e básicas, já que as causas imediatas são as visíveis. O próprio método ou ferramenta de análise vai conduzir a esta identificação, se aplicada e utilizada adequadamente. Porém, independentemente do método utilizado, algumas perguntas podem ajudar a identificar os fatores causais como, por exemplo:

 

a. Por que a situação observada existia?

 

·       Havia falha em equipamento?

·       O que causou a falha do equipamento?

·       O projeto da máquina era deficiente?

·       Havia substância perigosa envolvida?

·       As substâncias perigosas estavam perfeitamente identificadas?

·       Havia ou há alguma substância alternativa menos perigosa?

·       Havia alguma matéria-prima fora do padrão?

·       Era necessário e recomendado o uso de algum EPI?

·       Os EPI recomendados estavam disponíveis, em bom estado e estavam sendo utilizados de forma adequada?

 

b. O que aconteceu de diferente antes do incidente?

 

·       Quais eram as condições de tempo?

·       Desordem constituía um problema?

·       Estava muito quente ou muito frio?

·       Havia problema com ruído?

·       A iluminação era adequada?

·       Havia presença de gases tóxicos, perigosos, poeiras ou fumos?

·       Alguma condição mudou que pudesse tornar o procedimento usual inseguro?

 

c. E as pessoas envolvidas?

 

·       Havia pessoas experientes executando o trabalho?

·       As pessoas foram adequadamente treinadas?

·       O trabalho era fisicamente possível de ser conduzido por aquelas pessoas?

·       Qual era o estado de saúde das pessoas?

·       Estavam usando alguma medicação? Qual?

·       Estas pessoas estavam cansadas?

·       Qual foi seu regime de trabalho anterior ao acidente?

·       Estas pessoas estavam estressadas?

·       É possível identificar algum problema pessoal envolvendo o acidentado antes do incidente?

 

d. E os aspectos do gerenciamento?

 

·       As regras e padrões de segurança foram comunicados e entendidos por todos empregados?

·       Haviam procedimentos escritos?

·       Os procedimentos eram reforçados?

·       Havia supervisão adequada?

·       As pessoas foram treinadas para execução daquele trabalho?

·       As condições perigosas haviam sido previamente identificadas?

·       Procedimentos foram desenvolvidos para fazer face às condições perigosas de maior risco identificadas?

·       As condições inseguras foram corrigidas?

·       A manutenção dos equipamentos era conduzida regularmente?

·       Existiam inspeções de segurança regulares e sistemáticas?

 

e. Se não, por que não?

 

·       O procedimento seguro era utilizado?

·       Ferramentas e materiais apropriados estavam disponíveis?

·       Ferramentas e materiais apropriados disponíveis estavam sendo utilizados?

·       Os dispositivos de segurança estavam em perfeito estado de funcionamento?

·       Cadeados e travas estavam sendo utilizados onde necessário?

 

Durante o processo de análise é importante considerar que os incidentes não têm causa única, não acontecem por acaso, mas são construídos ao longo do tempo. Portanto, o propósito é identificar o que aconteceu e como aconteceu e uma regra básica, na condução da análise, é não prejulgar e não concluir nada que não seja fundamentado em fatos e dados, com uso das evidências coletadas, sejam elas de testemunhas, físicas ou documentais.

 

Ideias pré-concebidas “cegam” e podem conduzir ao caminho errado e assim validar causas que, se abordadas e eliminadas, não serão suficientes para prevenir ocorrências similares no futuro.

Ideias pré-concebidas “cegam” e podem conduzir ao caminho errado e assim validar causas que, se abordadas e eliminadas, não serão suficientes para prevenir ocorrências similares no futuro. Adicionalmente, é preciso rigor e cuidado para não ficar na superfície e elencar apenas as causas visíveis, que na prática são muito mais efeito do que propriamente uma causa. E, sabidamente as ações sobre efeitos removem apenas os sintomas. Sem atacar de fato as causas fundamentais ou causas raiz, não estaremos aprendendo com os eventos indesejáveis e, certamente, eles se repetirão.

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1

No próximo artigo abordaremos a etapa 7 do ritual de aprendizado para com o incidente, que é elaborar conclusões e propor ações para prevenir a recorrência de eventos similares e/ou mitigar suas consequências caso ocorram novamente.

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

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COLETAR DADOS

 

O processo de coletar dados é a etapa do ritual de investigação que vai prover o grupo de investigação de evidências, que auxiliam no entendimento do que ocorreu na deflagração do incidente e de como este se desencadeou.

 

Continuando a sequência do ritual de investigação de incidentes:

 

O ritual de aprendizado com o incidente

 

A partir deste entendimento é que será possível identificar as causas. As evidências podem ser agrupadas da seguinte maneira:

 

·       Relatos de testemunhas;

·       Fotografias e vídeos obtidos na cena do incidente;

·       Evidências físicas relativas a equipamentos, ferramentas, materiais, instalações;

·       Medições relativas a variáveis de processo e de condições do ambiente;

·       Inspeções e testes em equipamentos, instalações realizadas após o incidente, inclusive em EPI;

·       Documentos e registros, tais como procedimentos, manuais, instruções de operação e de manutenção, relatórios de inspeção, relatórios de manutenção, relatórios de operação, laudos técnicos, diagramas de processo, diagramas elétricos, hidráulicos, diagramas lógicos, provas de qualificação e de capacitação, folhas de especificações, fichas de segurança de produtos químicos, registros de presença, análises de risco, relatórios de investigação de incidentes anteriores, relatórios de auditorias etc.;

·       Se possível, simule a situação e a ocorrência do evento.

 

Certamente, durante o planejamento da investigação do acidente, a coleta das evidências consideradas pertinentes a partir da análise do cenário do incidente já foi considerada, indicando que evidências devem ser buscadas. Deste modo, neste processo apresentamos algumas orientações de como prover a coleta dos diversos tipos de evidências.

No processo de coletar dados é muito útil que seja construída o que denominamos de “linha do tempo”. A linha do tempo é uma descrição cronológica de fatos que antecedem a ocorrência do incidente. É sabido que, na maioria dos eventos que resultam em óbito ou lesões incapacitantes, o foco da linha do tempo é de natureza ocupacional e, portanto, procura-se descrever a cronologia dos fatos na execução da tarefa e da rotina do acidentado, normalmente em um horizonte de 72 horas que antecederam o incidente.

No caso de eventos catastróficos, normalmente a abordagem é de segurança de processo e, neste caso, a linha do tempo pode ter uma extensão maior como, por exemplo, desde a última manutenção, última parada, último lote de produção, última modificação do processo de produção, etc.

A linha do tempo pode ser descrita nominalmente em uma sequência lógica ou representada em um diagrama de blocos. A construção da linha do tempo ajuda na identificação de fatos, situações e ou condições não visíveis inicialmente ou não diretamente relacionadas com o evento ou ainda externas ao ambiente no qual o evento ocorreu e que possam ter relação causal com o incidente. Estas evidências constituem normalmente, a parte submersa do iceberg. Para vê-las e compreendê-las precisamos estar dispostos a mergulhar no cenário e nos fatos que podem ser conectados à ocorrência investigada.

 

Figura 1– Processo de coleta de dados

 

Coletar dados é um processo interativo que pode se estender em paralelo aos outros processos, parte do ritual da investigação, especialmente durante a etapa de organização e análise dos dados. À medida que a análise vai sendo conduzida, as lacunas de dados ficam aparentes, exigindo que evidências adicionais sejam coletadas. Este ciclo pode se repetir várias vezes antes que a equipe tenha certeza de que as causas foram identificadas e que são justificadas pelas evidências.

 

Coleta de relatos de testemunhas

 

Escutar é uma habilidade fisiológica. Entretanto, escutar é muito diferente de ouvir. Ouvir compreensivamente significa ir além das palavras que o outro está emitindo, significa tentar entrar no seu mundo, incluindo na compreensão de quem ouve, as crenças, valores, dificuldades, habilidades e sentimentos de quem fala. A coleta de relato das testemunhas é um exercício do “ouvir”.

É preciso estar atento ao significado do que o outro está dizendo, para que se possa ir além das palavras, de modo que, além de escutar, se possa compreender o verdadeiro significado do que o outro está transmitindo. Para que seja possível ampliar a compreensão sobre os relatos é importante também estar atento às informações não verbais, como postura, tom de voz, olhar, ritmo da comunicação, entonação, movimentos etc.

 

É preciso estar atento ao significado do que o outro está dizendo, para que se possa ir além das palavras, de modo que, além de escutar, se possa compreender o verdadeiro significado do que o outro está transmitindo.

O exercício da escuta compreensiva é realizado na medida em que o ouvinte permite que seu cérebro silencie os julgamentos e se prepare para rebater o que está sendo comunicado, buscando justificativas e argumentos para comprovar sua tese. Não é fácil, mas é possível. Significa colocar-se no lugar do outro e percorrer seus caminhos mentais, sua lógica particular, assumir seus valores e crenças pessoais, sem, necessariamente, ter o compromisso de concordar com suas premissas ou suas conclusões.

Ao fazer entrevistas, amplie sua escuta para ouvir com compreensão. Ao se comunicar com alguém é preciso lembrar que entre o que é dito e o que é ouvido existe uma grande distância. Quando a mensagem é decodificada pelo receptor, ele insere seus sentimentos, crenças, valores, vivências, expectativas, medos, desejos, conhecimentos e desconhecimentos na fala do emissor.

Portanto, é preciso mais do que comunicar; é necessário verificar a compreensão do outro sobre o que se está tentando transmitir e vice-versa. É possível solicitar ao outro que diga o que compreendeu da informação que está sendo transmitida. Este exercício simples pode melhorar significativamente a qualidade da comunicação e, consequentemente da coleta de dados através da entrevista com as testemunhas.

Estar atento a si é muito importante, mas é necessário também estar atento ao outro e ao ambiente. Encontrar o momento e o local mais adequado para realizar a entrevista pode ser fator diferencial no sucesso da entrevista com as testemunhas. Estar atento à pessoa com quem se comunica pode reduzir muito as falhas em entrevistas com testemunhas. Uma das falhas mais comuns é o não ajuste da comunicação em relação às características do ouvinte. É preciso estar atento às diferenças entre as pessoas e utilizar um tipo de comunicação adequado para cada tipo de pessoa e, desta forma, aumentar a probabilidade de que o outro compreenda e que você seja compreendido. Isto inclui atenção à adequação do ambiente (local, horário, ruído, outros ouvintes etc.) no qual as entrevistas com as testemunhas são conduzidas.

As evidências humanas são frequentemente as mais reveladoras, mas também as mais frágeis e voláteis. Os registros de memória das testemunhas se perdem rapidamente nas primeiras 24 horas após um evento ou acontecimento traumático.

Portanto, as testemunhas devem ser selecionadas, localizadas e entrevistadas rapidamente. Utilize a classificação das testemunhas acima apresentada para priorizar as entrevistas, começando pelas testemunhas principais e as oculares que são aquelas que possuem os fatos que podem ajudar na identificação das causas.

Um aspecto particular na coleta de dados através de entrevistas é o cuidado que se deve ter na abordagem e na linguagem, pois o entrevistador pode intimidar as testemunhas dependendo de como as mensagens não verbais são interpretadas. Há quem prefira fazer entrevistas coletivas com testemunhas, mas o mais comum são as entrevistas individuais, pois um bom entrevistador consegue identificar os canais de comunicação e a abordagem apropriada para deixar a testemunha à vontade e conduzi-la a colaborar com o seu relato dos fatos.

 

Adicionalmente, ao entrevistar testemunhas, evite fazer questões fechadas que podem ser respondidas apenas com um “Sim” ou um “Não”. Adote as questões abertas como, por exemplo:

 

·       Onde você estava no momento do incidente?

·       O que você estava fazendo naquele instante?

·       O que você viu, ouviu?

·       Quais eram as condições ambientais (tempo, luz, ruído, poeira etc.)?

·       O que o acidentado estava fazendo no exato momento do incidente?

·       Em sua opinião, o que causou o incidente?

·       Como você imagina que incidentes similares a esse possam ser evitados no futuro?

 

Certamente o leitor já deduziu que a condução de uma boa entrevista depende do desenvolvimento de habilidades e certamente de um bom planejamento das mesmas.

 

Coletas de evidências físicas

 

As evidências físicas mais comuns, relacionadas a um incidente, frequentemente incluem equipamentos, ferramentas, instalações, posições de elementos, de pessoas, de controles e de outras partes de itens físicos associados ao incidente. Normalmente, as operações utilizam produtos químicos, combustíveis, lubrificantes e fluidos de acionamento e controle hidráulico. A análise desses elementos pode revelar muito a respeito de características operacionais de equipamentos e vir a constituir um fator causal.

A coleta de fluidos para análise requer o uso de técnicas apropriadas, assim como o seu manuseio. Ensaios físicos em materiais podem ser necessários como, por exemplo, para avaliar resistência a impacto ou a outros esforços.

Na prática, a coleta de evidências físicas começou nas ações iniciais, tão logo o incidente foi identificado. No entanto, este processo só termina quando a análise estiver concluída e as causas efetivamente identificadas.

A fotografia é uma ferramenta valiosa na coleta de evidências físicas. Fotos e vídeos podem identificar, registrar e preservar evidências que não podem ser efetivamente transmitidas verbalmente ou coletadas por outros meios. Ao utilizar fotografias é importante a inclusão de referências padrão para ajudar a identificar dimensões, distâncias e perspectiva. O mais usual é se colocar uma régua com escala ou algum objeto com dimensões conhecidas, como referência. No caso do uso de vídeo é recomendado cobrir a cena geral do incidente bem como as localizações especificas e elementos julgados significativos para a análise dos fatos.

 

As inspeções também são consideradas evidências físicas. Portanto, após o mapeamento inicial e o registro fotográfico, uma inspeção sistemática pode ser necessária e útil incluindo:

 

·       Levantamento dos equipamentos, veículos, estruturas, etc. com objetivo de identificar algum indício de defeito em peças e componentes;

·       Verificação de funcionamento e ausência dos controles operacionais, instrumentos de medição, indicadores operacionais etc.;

·       Verificação de vazamentos de fluidos e gases e coleta de amostras para análise e ensaios.

 

As simulações do incidente também são consideradas evidências e devem ser produzidas sempre que possível. Nestes casos, é viável registrar toda a sequência em vídeo para análise detalhada posterior.

 

Coleta de evidências documentais

 

Os documentos geralmente ajudam a identificar evidências importantes para a identificação das causas da ocorrência.

Os documentos geralmente ajudam a identificar evidências importantes para a identificação das causas da ocorrência. Portanto, uma verificação detalhada das políticas, normas e especificações pode indicar as atitudes e ações das pessoas envolvidas no incidente e revelar evidências que geralmente não são apresentadas em testemunhos verbais.

De maneira geral as evidências documentais podem ser agrupadas da seguinte maneira:

 

·       Documentos de controle gerencial que definem como, quando, onde e por quem as atividades de trabalho devem ser executadas;

·       Documentos de acompanhamento operacional que descrevem as ações tomadas durante a rotina de trabalho em complemento aos documentos de controle gerencial;

·       Relatórios que identificam o conteúdo e os resultados de estudos, análises, auditorias, inspeções, avaliações e outras investigações relacionadas às atividades de trabalho e

·       Registros que indicam o desempenho passado e presente, o status das atividades de trabalho, bem como de pessoas, equipamentos e materiais envolvidos.

 

A verificação de fatores organizacionais e seu sistema de gestão são mandatórios na investigação dos incidentes, assim como a verificação de requisitos legais aplicáveis.

Exemplos típicos de documentos que devem ser verificados incluem:

 

·       Relatórios e registros de produção e de manutenção;

·       Relatórios de turnos;

·       Relatórios de inspeções de manutenção e de segurança;

·       Procedimentos operacionais e instruções de trabalho;

·       Análise de tarefas e avaliação de risco;

·       Permissões de trabalho;

·       Layout;

·       Descrição e especificação de equipamentos e manuais de operação e de manutenção;

·       Relatórios de treinamento;

·       Relatórios de investigações anteriores de incidentes;

·       Banco de dados eletrônicos;

·       Registros de sistemas de controle e supervisão eletrônica de equipamentos e instalações;

·       Atas de reuniões;

·       Registros eletrônicos de equipamentos etc.

 

Preservar e controlar os dados

 

A preservação e o controle das evidências são essenciais para evitar a perda ou alteração, para conferir credibilidade à investigação e para poderem ser facilmente encontradas quando necessário. Deste modo, é recomendado que se tenha procedimentos definindo a forma de preservação e controle dos mesmos.

 

Antes de remover qualquer evidência da cena da ocorrência, é necessário adotar ações que preservem a sua integridade tais como:

 

·       Registrar o local e orientação exatos da evidência na cena utilizando medidas, anotações, esquemas, fotografias, vídeos ou mesmo marcas indicativas no local como, por exemplo, utilizando tinta spray;

·       Providenciar local de armazenamento seguro para as evidências;

·       Embalar cuidadosamente e etiquetar com clareza para identificar a evidência e sua procedência;

·       Equipamentos e peças que estejam com defeito, avariados, montados inadequadamente e removidos para avaliação técnica devem ser registrados e terem seu posicionamento identificados com mapas, croqui ou imagem mostrando a sua posição na cena da ocorrência;

·       Itens que tenham sido quebrados ou danificados devem ser embalados cuidadosamente para preservar os detalhes da sua superfície;

·       Peças frágeis devem ser acondicionadas adequadamente para preservar a sua integridade;

·       O cuidado ao trafegar no local de ocorrência do incidente é essencial, pois além de evitar descaracterizar a cena do incidente pode ser perigoso pela possível presença de material nocivo ou mesmo estruturas enfraquecidas decorrente da ocorrência.

 

É essencial prover um registro sistemático das imagens em foto e vídeo numa folha de controle descrevendo o local, data e hora em que foram produzidas. Não é recomendado utilizar anexos fotográficos que gravem digitalmente a data e hora na própria imagem, pois podem tornar ilegível parte da cena do incidente ou detalhes importantes. Da mesma forma, o uso das datas impressas no verso de fotos processadas em laboratórios fotográficos não deve ser considerado como o registro de fotos, pois as datas ali impressas são normalmente as datas de processamento e não a data na qual a imagem foi obtida.

 

Os registros eletrônicos devem ser mantidos organizados num local apropriado e de acesso restrito.

Os itens, peças, materiais removidos da cena do incidente e coletados como evidências, devem ser registrados numa folha de controle indicando também data, hora, quem coletou e onde estão guardados.

Os documentos e registros coletados devem ser registrados em uma folha de controle indicando o tipo, a origem, o seu propósito e a data da versão do documento, pelo menos.

O acesso às evidências deve ser controlado. Elas devem ser disponibilizadas apenas para quem precisa examinar ou utilizar para outro fim durante o ritual da investigação. O acesso ao local físico onde as evidências estão armazenadas deve ser também controlado e restrito.

Os registros eletrônicos devem ser mantidos organizados num local apropriado e de acesso restrito. As declarações das testemunhas e informações médicas devem ser tratadas com confidencialidade e armazenadas de modo a impedir acesso público.

Após o término da investigação, é recomendável que todos os arquivos eletrônicos, incluindo o relatório final sejam copiados para um CD ou outro formato de armazenamento adequado e todos os dados deletados do computador onde a equipe de investigação estava trabalhando.

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1

No próximo artigo abordaremos a etapa 6 do ritual de aprendizado para com o incidente, que é organização e análise dos dados para a identificação das causas do incidente investigado.

 

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

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