PRESERVAR E CONTROLAR OS DADOS

 

A preservação e o controle das evidências são essenciais para evitar a perda ou alteração, para conferir credibilidade à investigação e para poderem ser facilmente encontradas quando necessário. Deste modo, é recomendado que se tenha procedimentos definindo a forma de preservação e controle dos mesmos.

Embora esta etapa do ritual de investigação de incidentes esteja mencionada logo após etapa de coleta de dados, deixamos propositalmente para aborda-la por último para incluir na preservação e no controle os relatórios que documentam a investigação além dos dados propriamente ditos.

 

Antes de remover qualquer evidência da cena da ocorrência, é necessário adotar ações que preservem a sua integridade tais como:

 

·       Registrar o local e orientação exatos da evidência na cena utilizando medidas, anotações, esquemas, fotografias, vídeos ou mesmo marcas indicativas no local como, por exemplo, utilizando tinta spray;

·       Providenciar local de armazenamento seguro para as evidências;

·       Embalar cuidadosamente e etiquetar com clareza para identificar a evidência e sua procedência;

·       Equipamentos e peças que estejam com defeito, avariados, montados inadequadamente e removidos para avaliação técnica devem ser registrados e terem seu posicionamento identificados com mapas, croqui ou imagem mostrando a sua posição na cena da ocorrência;

·       Itens que tenham sido quebrados ou danificados devem ser embalados cuidadosamente para preservar os detalhes da sua superfície;

·       Peças frágeis devem ser acondicionadas adequadamente para preservar a sua integridade;

·       O cuidado ao trafegar no local de ocorrência do incidente é essencial, pois além de evitar descaracterizar a cena do incidente pode ser perigoso pela possível presença de material nocivo ou mesmo estruturas enfraquecidas decorrente da ocorrência.

 

Embalar cuidadosamente e etiquetar com clareza

para identificar a evidência e sua procedência;

 

É essencial prover um registro sistemático das imagens em foto e vídeo numa folha de controle descrevendo o local, data e hora em que foram produzidas. Não é recomendado utilizar anexos fotográficos que gravem digitalmente a data e hora na própria imagem, pois podem tornar ilegível parte da cena do incidente ou detalhes importantes. Da mesma forma, o uso das datas impressas no verso de fotos processadas em laboratórios fotográficos não deve ser considerado como o registro de fotos, pois as datas ali impressas são normalmente as datas de processamento e não a data na qual a imagem foi obtida.

Os itens, peças, materiais removidos da cena do incidente e coletados como evidências, devem ser registrados numa folha de controle indicando também data, hora, quem coletou e onde estão guardados.

Os documentos e registros coletados devem ser registrados em uma folha de controle indicando o tipo, a origem, o seu propósito e a data da versão do documento, pelo menos.

O acesso às evidências deve ser controlado. Elas devem ser disponibilizadas apenas para quem precisa examinar ou utilizar para outro fim durante o ritual da investigação. O acesso ao local físico onde as evidências estão armazenadas deve ser também controlado e restrito.

Os registros eletrônicos devem ser mantidos organizados num local apropriado e de acesso restrito. As declarações das testemunhas e informações médicas devem ser tratadas com confidencialidade e armazenadas de modo a impedir acesso público.

Após o término da investigação, é recomendável que todos os arquivos eletrônicos, incluindo o relatório final sejam copiados para um CD ou outro formato de armazenamento adequado e todos os dados deletados do computador onde a equipe de investigação estava trabalhando.

 

É recomendável que todos os arquivos eletrônicos, incluindo

o relatório final sejam copiados para um CD ou outro formato de armazenamento adequado

 

Há de se lembrar de que podem existir ações recomendadas que tenham tempo de implantação mais longo e, consequentemente a verificação de sua eficácia também estendido no tempo. E assim sendo, pode ser também que alguma ação implantada não tenha sua eficácia comprovada ou reconhecida. Nestes casos, será necessário revisitar a investigação, rever os dados, a análise e, se os dados não estiverem preservados e com acesso facilitado esta ação fica dificultada ou mesmo impossibilitada.

 

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

Gostou do conteúdo? Conte para gente nos comentários e não deixe de compartilhar nas redes sociais. 

 

Siga o Blog e Deixe seu comentário e compartilhe este artigo em suas redes sociais para que mais pessoas se informem sobre o tema.

 

 

 

 

 

ACOMPANHAR AS AÇÕES

 

Acompanhar as ações! Certamente que o ritual da investigação não se encerra com a entrega do relatório. A prevenção de ocorrências similares futuras depende da adoção das observações, da implantação das ações recomendadas e da verificação da sua eficácia.

Deste modo, um ciclo de investigação pode se estender por longos períodos, dependendo da ocorrência, da sua abrangência, das suas consequências e das ações requeridas para evitar recorrência. Assim sendo, é fundamental a etapa de acompanhamento das ações ilustrada na figura 1

 

Figura 1 – Processo de acompanhar as ações

 

O processo de acompanhamento tem início com o detalhamento das ações recomendadas, na forma de um plano de ações, desdobrando o que precisa ser feito na forma de ações executáveis, indicando os seus responsáveis, definindo o tempo de execução das mesmas na forma de um cronograma e detalhando os recursos necessários para que as ações sejam efetivamente implantadas.

O papel primeiro da administração é assegurar os recursos necessários para que o plano de ações seja conduzido.

Adicionalmente, é recomendado que auditorias sistemáticas sejam conduzidas para avaliar o andamento, a execução das ações, assim como a avaliação da efetividade das mesmas como meios de prevenção de recorrência de incidentes, uma vez implantadas. Deste modo, o ciclo do ritual da investigação somente é encerrado quando a última ação é concluída e tem a sua efetividade atestada.

Sumário do ritual de aprendizado para com o incidente

É certo que um ritual completo de uma investigação como apresentados nos 10 artigos, somente faz sentido ocorrer, observando todas as suas etapas, no caso de eventos mais sérios e de consequências maiores. Haverá eventos que não justificam o investimento em tempo e recursos na condução de uma investigação completa. Há eventos em que as causas são claramente conhecidas apenas com uma análise simples; há eventos em que as causas são claramente reconhecidas e que as ações de prevenção são de simples execução; há eventos em que, embora as causas sejam de fácil reconhecimento, as ações necessárias têm mais complexidade e há eventos em que as causas são de difícil identificação, mas que, uma vez identificadas, as ações são de fácil execução.

Deste modo, não há por que insistir no uso e aplicação do ritual completo e mais detalhado de investigação com todas as suas etapas para todo e qualquer tipo de ocorrência.

Uma forma de considerar este aspecto é definir um critério combinando a facilidade ou dificuldade de identificação das causas com a facilidade ou dificuldade de adotar as ações para evitar a sua recorrência, para escolha da abordagem do ritual de investigação. A figura 2 mostra uma sugestão de como utilizar esta combinação e construir o critério.

 

Figura 2 – Critério para uso do ritual de investigação

 

Independente da abordagem, o registro do ritual de investigação adotado deve ser feito na forma de um relatório. Naturalmente, no caso de a abordagem “Ver e agir” o relatório deve ser bem mais simples e expedito, comparado àquele do ritual completo da investigação.

Em qualquer abordagem será necessário descrever o sumário executivo, a justificativa da escolha da abordagem para o ritual da investigação, a sequência de eventos, as consequências, a técnica de investigação adotada, as conclusões e as recomendações. No entanto, dependendo da abordagem selecionada, adotando o critério mostrado na figura 2, as descrições destes elementos, parte do relatório da investigação, vão requer mais ou menos detalhes.

O ritual da investigação do incidente é a forma de “aprender com o incidente” individualmente. Para a grande maioria dos eventos classificados como “quase acidentes” a abordagem será a de “Ver e agir”, especialmente quando o potencial de severidade for baixo. Normalmente, poucos eventos são tratados com uma investigação completa. Sabemos que, se atuarmos na base da pirâmide de consequência seja a de Frank Bird, seja a de Heinrich, estaremos aprendendo com os incidentes, não individualmente, mas globalmente, verificando tendências e tratando fatores de causa comuns aos eventos, prevenindo assim a ocorrência de eventos mais sérios.

As técnicas e as ferramentas para proporcionar este aprendizado são abordadas são as mais diversas. Uma abordagem dessas técnicas e ferramentas é encontrada no livro Investigação e Análise de Incidentes publicado em 2011. No entanto, para que o uso das técnicas e ferramentas seja incentivado e mesmo facilitado é fundamental que se disponha de um banco de dados sobre os incidentes registrados e suas respectivas investigações.

 

Para que o uso das técnicas e ferramentas seja incentivado e mesmo facilitado é fundamental que se disponha de um banco de dados sobre os incidentes registrados e suas respectivas investigações.

Deste modo é possível parametrizar as variáveis que envolvem um incidente e analisá-las de maneira coletiva e mais ampla, de modo que possamos definir ações preventivas para evitar, não somente a ocorrência de eventos similares, mas também atenuar as consequências dos mesmos, caso ocorram.

A NBR 14280 pode ser um bom ponto de partida para esta parametrização, pois esta norma apresenta os fatores de causa e outros parâmetros associados ao incidente, já codificados. Em outras palavras, estamos fazendo referência à importância da adoção de um sistema de informações para registro sistemático dos incidentes e suas decorrências, que possa ser utilizado com as características de um banco de dados.

 

É importante lembrar que os incidentes custam caro considerando suas consequências sociais e econômicas. É importante também inaugurar a prática de compartilhamento público dos resultados de investigações, mesmo que entre segmentos específicos, especialmente aqueles que causaram ou tem potencial de causar consequências sérias, de modo a ampliar o aprendizado para com os incidentes, considerando que é o mínimo que se pode fazer, face às consequências sociais e econômicas dos eventos maiores, catastróficos.

 

”os acidentes não acabam nunca… deixam marcas profundas nas vítimas…”. Haja vista o que aconteceu no incêndio do Edifício Joelma (1974).

Citando Michel Llory, autor do livro-texto Acidentes Industriais, publicado em 1999, ”os acidentes não acabam nunca… deixam marcas profundas nas vítimas…” Haja vista o que aconteceu no incêndio do Edifício Joelma (1974), no vazamento de Metilisocianato em Bhopal (1984), no vazamento de gasolina em um oleoduto seguido de incêndio na Vila Socó em Cubatão(1984); no vazamento de radiação em Chernobyl(1986), na explosão da plataforma Piper Alpha(1988), no afundamento da plataforma de petróleo P36(2001), nos desastres aéreos como por exemplo a queda do vôo RG 234(1989), a colisão do vôo G1907(2006), a explosão do vôo TAM 3054(2007), nas explosões de minas de carvão na Polonia (Ruda Slaka – 2009), na Rússia (Kemesovo – 2010) e, mais recentemente, o episódio de desmoronamento na mina San Jose no Chile, que não matou ninguém mas que deixou sequelas significativas que dificilmente serão extintas ao longo do tempo. Em consideração e respeito aos milhões de óbitos e mutilações advindas de incidentes do trabalho no mundo, o mínimo que podemos fazer é “aprender com eles”.

No próximo artigo abordaremos a etapa 10, que trata a importância de preservar e controlar os dados de todo o ritual de aprendizado com o incidente de trabalho, encerrando esta sequência de 10 artigos.

 

Autor : Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

Gostou do conteúdo? Conte para gente nos comentários e não deixe de compartilhar nas redes sociais. 

 

Siga o Blog e Deixe seu comentário e compartilhe este artigo em suas redes sociais para que mais pessoas se informem sobre o tema.

 

 

 

 

DOCUMENTAR O RITUAL

 

O foco central da etapa de documentar o ritual da investigação, ilustrado na figura 1, é a preparação do relatório da investigação. Este relatório é o documento que registra todo o ritual da investigação em todas as suas etapas: comunicação da ocorrência, ações imediatas adotadas, a constituição do grupo de investigação, o planejamento da investigação, a coleta de dados, a seleção do método de análise a organização dos dados, a análise propriamente dita, descrevendo como o evento ocorreu e quais foram as causas identificadas, as conclusões e as ações propostas devidamente avaliadas e priorizadas.

O relatório será utilizado para transmitir a outras pessoas da organização e, mesmo, partes interessadas externas, quando pertinente, o que aconteceu de fato, em termos descritivos e cronológicos, por que aconteceu, elencando os fatores de causa determinantes e o que pode ser feito para evitar a ocorrência de eventos similares no futuro.

Portanto, o relatório da investigação é o registro oficial da investigação e a qualidade dessa investigação, muitas vezes é avaliada a partir do seu relatório. Ao estruturar e redigir o relatório é importante considerar que os leitores do mesmo não participaram da investigação e pode ser mesmo alguém que não conheça o processo no qual o incidente ocorreu. Portanto, fotografias, desenhos, esquemas, fluxos e outras ilustrações podem ser úteis para a compreensão de ideias e situações que se queira apresentar, além de economizar descrições às vezes enfadonhas e cansativas para a leitura.

Lembre-se que um bom relatório de investigação não é avaliado apenas pelo seu número de páginas.

 

Figura 1 – Processo de documentar o ritual da investigação

 

Até que se obtenha um bom relatório, às vezes é necessário escrevê-lo várias vezes, razão pela qual é recomendável produzir uma minuta do mesmo e revisá-lo tantas vezes quanto for necessário, até que ele esteja pronto para ser apresentado à administração da empresa, a quem cabe aprová-lo formalmente.

Isto significa que a documentação do ritual da investigação é um processo interativo que pode ainda ser melhorado antes da aprovação final da administração. Dependendo da complexidade da investigação e de seus desdobramentos, pode ser útil uma revisão por parte de profissionais da área jurídica da empresa, assim como é essencial uma revisão gramatical, ortográfica e mesmo uma crítica na estrutura, abordagem e diagramação do mesmo.

 

Sabidamente, temos a tendência de nos “viciar” na leitura de algum documento que redigimos e que visitamos várias vezes, o que acontece com o relatório do ritual da investigação. Também é sabido que elaborar um relatório de investigação demanda tempo e dedicação e que, portanto, esta tarefa não pode ser deixada para ser feita na última hora. É preciso incluir no planejamento da investigação a tarefa de redação do relatório. Pensando nisso, sugerimos:

 

·       Definir a estrutura do relatório previamente na fase de planejamento da investigação;

·       Distribuir a tarefa de redação entre os membros do grupo de modo que cada membro tenha a responsabilidade de produzir partes do relatório;

·       Começar a redação assim que possível e nas etapas iniciais do ritual da investigação. Isto ajuda a não se esquecer de registrar fatos relevantes observados;

·       Concentrar em alguém a estruturação do documento, com base nas partes descritas pelos membros e o controle das revisões do documento, de modo a evitar perdas e retrabalho;

·       Assegurar que as descrições de parte do relatório de cada membro sejam compartilhadas com o grupo, pois isso ajuda na uniformização da abordagem e na conexão entre as descrições de cada membro;

·       Planejar a produção de ilustrações, figuras, fluxos e desenhos, pois isso toma tempo e pode atrasar a produção do relatório se esta tarefa for deixada para o final.

·       Atualmente, o meio eletrônico é a ferramenta utilizada para a edição de relatórios. Assim sendo, é fundamental que seja considerada a segurança da informação, mantendo cópias de back-up atualizadas das produções dos textos, desenhos, figuras e ilustrações.

 

Pode ser útil uma revisão por parte de profissionais da área jurídica

de empresa, assim como é essencial uma revisão gramatical e ortográfica.

 

Uma estrutura comum em relatórios de investigação inclui:

 

Um sumário executivo: apresentação de um resumo da investigação não mais longo que uma página, indicando brevemente o que ocorreu, o que poderia ocorrer de mais sério, quais foram as ações imediatas adotadas, o método selecionado para a análise, as causas identificadas, que recomendações foram feitas e que ações foram indicadas com o respectivo resultado da análise de efetividade e de priorização.

 

Justificativa: descrever os motivos que justificam a investigação. Às vezes o evento investigado não teve consequências reais maiores, mas tinha o potencial de ter sido catastrófico e assim merece uma investigação mais profunda. Adicionalmente, pode-se aqui utilizar o potencial de severidade da ocorrência para justificar a investigação.

 

Sequência dos eventos: descreve a sequência cronológica dos eventos evitando os detalhes. Se necessário, detalhes devem ser indexados como anexos.

 

Consequências: apresenta a descrição das consequências do evento as quais podem incluir informações sobre pessoas lesionadas, impacto ambiental, interrupção e perda de produção, custos de reparos ambientais, a perda de produção, de reparos a danos físicos em equipamentos e instalações, referências a despesas médicas, despesas com seguros, custos judiciais, custos trabalhistas etc.

 

O método de investigação e as causas identificadas: justificando a escolha do método de análise selecionado e apresentando as causas imediatas, as contribuintes e as causas fundamentais ou causas raiz devidamente justificadas e fundamentadas pelas evidências coletadas.

 

Conclusões e ações propostas: apresentar as conclusões, as ações de controle propostas devidamente classificadas de acordo com a hierarquia de controle, juntamente com a análise de efetividade e a análise de priorização.

 

Agradecimentos: sempre que existirem fatos que justifiquem, é importante registrar o agradecimento do grupo de investigação, reconhecendo pessoas ou grupos de pessoas que tenham de fato dado contribuição relevante durante o ritual da investigação.

 

Anexos: nos anexos devem ser inseridas informações pertinentes coletadas e que deram suporte à análise e às conclusões como desenhos, fluxos, cálculos, imagens, diagramas de análise de causas, devidamente classificados tais como:

 

Anexo A – Legislação e Padrões de Segurança

Anexo B – Fluxograma do processo

Anexo C – Grupo de Investigação

Anexo D – Lista de evidências físicas

Anexo E – Lista de entrevistas de testemunhas

Anexo F – Lista de evidências documentais

Anexo G – Linha do tempo do evento

Anexo H– Lista de imagens

Anexo I – Diagrama de análise de causas

Anexo J – Outros

 

Uma vez aprovado o relatório o mesmo deve ser enviado para as partes interessadas tanto internas quanto externas, quando pertinente. Nestes casos, algumas organizações têm como prática a produção de edições especificas de relatórios de investigação para públicos específicos, sem perda da informação fundamental do que ocorreu, como ocorreu, quais foram os fatores determinantes da ocorrência, as recomendações e ações definidas para evitar a recorrência ou uma combinação dessas informações de acordo com o propósito e o destinatário.

 

Não é incomum que a etapa de aprovação do relatório seja antecipada por uma apresentação do seu conteúdo com uso de multimídia. Neste caso, a apresentação também precisa ser preparada e ser produzida com objetividade. O sumário do relatório da investigação do incidente pode ser um bom guia para a preparação da apresentação.

 

Invariavelmente, todo incidente tem potencial para nos ensinar lições o que denominamos “aprender com os incidentes”. O primeiro nível de aprendizado é o aprendizado local, isto é, na unidade ou processo no qual o evento indesejado aconteceu. Assim sendo, um sumário das lições aprendidas precisa ser preparado para disseminação local, às vezes regionais ou mesmo abrangendo outras unidades além-continente. Na prática, este aprendizado começa quando o evento acontece, através do comunicado para todas as pessoas do ocorrido e é concluído quando termina o ritual da investigação, comunicando de maneira formal às pessoas da organização as lições aprendidas com a ocorrência, através das conclusões do ritual da investigação do mesmo.

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1.

No próximo artigo abordaremos a etapa 9, a última etapa do ritual de aprendizado para com o incidente, que aborda o acompanhamento das ações propostas para evitar recorrência em termos de execução física e efetividade da ação.

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

 

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

Gostou do conteúdo? Conte para gente nos comentários e não deixe de compartilhar nas redes sociais. 

 

Siga o Blog e Deixe seu comentário e compartilhe este artigo em suas redes sociais para que mais pessoas se informem sobre o tema.

 

 

 

 

 

 

ELABORAR CONCLUSÕES E PROPOR AÇÕES

 

 

A etapa de elaboração de conclusões e proposição de ações, mostrada na figura 1 engloba, não somente o enunciado das ações propostas baseado nas conclusões da análise, mas também define a necessidade de avaliação dos controles propostos e/ou os existentes além da priorização das ações propostas, avaliando seus impactos e benefícios.

 

Figura 1 – Processo de elaborar conclusões e propor ações

 

As conclusões são deduções derivadas dos resultados analíticos da investigação e devem, portanto, ser sustentadas e justificadas pelos fatos coletados, pelos resultados de testes e ensaios e pela análise das evidências na construção do desencadeamento do incidente. A profundidade, a abordagem e a natureza das conclusões devem ser feitas de maneira que qualquer pessoa, mesmo leiga e que não tenha participado da investigação, seja capaz de entender e compreender a sua pertinência aos fatos que conduziram ao incidente.

As recomendações podem ser feitas considerando as causas imediatas ou diretas, as causas contribuintes, mas necessariamente devem abordar como prioridade as causas fundamentais, básicas ou causas raiz identificadas, pois serão estas ações que efetivamente, ao serem adotadas, serão capazes e suficientes para prevenir a ocorrência de eventos similares no futuro. As recomendações abordam ações que podem significar a necessidade de alguma mudança, substituição, melhoria ou adição nos controles operacionais associados ao incidente investigado.

 

Os controles são quaisquer dispositivos, sistema, procedimento ou ação sistêmica que contribuem para reduzir o risco de recorrência do incidente. Os controles em segurança são adotados para se lidar com as condições perigosas no exercício do trabalho, diminuindo o risco de que venham causar uma lesão ou uma doença às pessoas, quando a elas expostas, e devem ser propostos na seguinte prioridade em termos de níveis de ação:

 

·       Eliminar a condição perigosa;

·       Reduzir, substituir as energias envolvidas;

·       Remover as pessoas do contato com a condição perigosa;

·       Reduzir as consequências;

·       Reduzir a probabilidade de ocorrência do evento indesejável;

 

Os controles são classificados segundo uma hierarquia de efetividade, na qual a classe superior de controle é menos dependente do comportamento humano, em contrapartida à maior dependência da classe imediatamente inferior de controle, conforme ilustra a figura 2.

 

Figura 2 – Hierarquia de controles

 

Na hierarquia de efetividade das medidas de controle, a prioridade é eliminar a condição perigosa que resultou no incidente. Eliminar a condição perigosa significa eliminar a energia envolvida que é o agente causador da lesão ou da doença. Não sendo possível eliminar, pode-se pensar em diminuir a energia, representado na figura 2 na classe de substituição. A classe de projeto ou engenharia representada na figura 3 significa isolar as pessoas da energia que é a terceira tentativa de definição de controles. As ações de controle que se seguem têm natureza de advertência e de proteção.

Ao enunciar as ações recomendadas esteja seguro de que elas estejam descritas de maneira clara, direta, objetiva, concisa, tangíveis e viáveis de serem executadas e que sejam baseadas nas evidências coletadas, seja de testemunhos, evidências físicas ou mesmo documentais. Evite fazer recomendações vagas e genéricas. Nunca inclua nas recomendações medidas disciplinares ou punitivas a quem quer que seja.

A introdução de novos controles e mesmo a alteração de controles existentes podem ser considerados como mudanças. E, em toda e qualquer mudança, sempre precisamos avaliar se a introdução ou a alteração pode agregar condições perigosas, diferentes daquelas existentes, aumentando o risco para as pessoas. Portanto, as ações propostas devem passar por uma análise de risco antes de serem implementadas, pois pode haver a necessidade de melhor avaliar ou introduzir outros controles, em decorrência de condições perigosas novas, introduzidas na condução do trabalho para evitar a recorrência do evento investigado.

 

A análise dos controles propostos pode ser feita de várias maneiras, porém, a efetividade de um controle precisa atender pelo menos três condições:

Um sistema de jatos de água pode ser eficaz ou não. A questão chave é: “o controle funcionará adequadamente quando solicitado? ”

 

1 – Funcionalidade: capacidade de a medida de controle reduzir o risco, imaginando que ele funcione como planejado. Por exemplo, um sistema de jatos de água projetado para proteger uma instalação onde se armazena materiais combustíveis em caso de incêndio, instalada no seu interior e acionado por chama ou presença de fumaça pode ser eficaz no caso de o incêndio iniciar dentro do compartimento de armazenamento, mas certamente não será eficaz se o incêndio ocorrer nas proximidades da instalação. A questão chave é: “o controle funcionará adequadamente quando solicitado? ”

 

2 – Confiabilidade: capacidade de funcionamento e disponibilidade de atuação ao longo do tempo, em função da dificuldade de detecção de falhas, de manutenção difícil ou deficiente ou mesmo, se ele pode ser rotineiramente ignorado ou anulado facilmente por razões outras. Por exemplo, os controles bi manuais utilizados em prensas podem não ser confiáveis se eles apresentam defeitos frequentes decorrentes da vibração e se é possível, fácil e aceito colocar um “jump” num deles em caso de defeito, operando apenas com o outro. A questão chave nesta condição é: “o controle estará disponível o tempo todo para cumprir a sua função? ”

 

3 – Sobrevivência: capacidade de o controle permanecer intacto e atuante, ser efetivo quando requerido e que não dependa de outro sistema ou mecanismo para funcionar, pois, em caso de falha do sistema do qual ele depende, o controle não atuará ou poderá ter a sua efetividade reduzida. Por exemplo, a proteção de um determinado ambiente contra incêndio é uma parede corta-fogo. Se esta parede puder ser atingida por uma explosão externa a este ambiente, a proteção daquele ambiente contra incêndio perde a sua efetividade, pois a parede pode explodir antes da ocorrência do incêndio. A questão chave nesta condição é “o controle permanece ileso e cumpre a sua função na ocorrência de um evento indesejado?

 

Além da análise de controles propostos para evitar a recorrência do incidente, com base nas causas fundamentais ou causas raiz, pode ser que a análise tenha identificado que algum controle existente falhou ou não cumpriu na íntegra a função dele esperada.

Neste caso, é pertinente também que uma análise de efetividade seja conduzida, considerando os controles existentes antes do incidente ocorrer, para identificar que melhorias precisam ser propostas e implementadas para diminuir o risco, melhorando aqueles controles.

Por fim, é importante que as ações propostas sejam priorizadas em função da facilidade de execução, o tempo de sua efetiva implementação, a demanda de recursos e a efetividade de proteção proporcionada pelas mesmas.

Deste modo as ações propostas podem ser ordenadas por horizonte: curto prazo, médio prazo e longo prazo, sempre considerando os riscos associados à ausência da medida de controle na rotina de trabalho.

A literatura apresenta diversas formas de priorização, desde o modelo tradicional denominado G.U.T – Gravidade – Urgência e Tendência, até modelos mais complexos utilizados em planejamento estratégico de negócios. Uma maneira simples de priorizar, pode ser a combinação da avaliação de efetividade com a classe do controle, utilizando a hierarquia de controle e outra variável que representa a exequibilidade, considerando o tempo requerido para execução da ação proposta, a facilidade da sua execução e a demanda de recursos para a implantação da mesma, conforme ilustra a figura 3.

 

Figura 3 – Critério para priorização das ações

 

Neste caso, basta criar uma escala numérica para cada um dos eixos e avaliar cada ação segundo a escala definida. Assim sendo, cada variável terá um ponderador e o produto dos ponderadores produz um número que pode orientar a definição das prioridades, considerando todas as ações propostas e todas as variáveis pertinentes.

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1.

No próximo artigo abordaremos a etapa 8 do ritual de aprendizado para com o incidente, que é documentar o ritual de aprendizado para com o incidente em todas as etapas.

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

Gostou do conteúdo? Conte para gente nos comentários e não deixe de compartilhar nas redes sociais. 

 

Siga o Blog e Deixe seu comentário e compartilhe este artigo em suas redes sociais para que mais pessoas se informem sobre o tema.

 

 

 

ORGANIZAR E ANALISAR DADOS

 

 

Organizar e Analisar Dados: O principal desafio do grupo de investigação é diferenciar as informações precisas das imprecisas, fatores pertinentes ao evento das irrelevantes, de modo a identificar de fato o que ocorreu, como ocorreu e as causas reais do incidente.

 

É importante lembrar que o propósito maior da investigação é evitar a recorrência de eventos similares e não, apontar culpados, identificando quem errou. Isto requer uma ação conjugada de análise e de coleta de dados por meio de:

 

·       Entendimento da atividade que estava sendo executada no momento da ocorrência do incidente;

·       Avaliação e análise da cena do incidente;

·       Identificação de fatos que são inconsistentes com outras evidências;

·       Confirmação de conclusões através de evidências de testemunho, físicas e/ou documentais;

·       Realização de testes, inspeções, ensaios de componentes, peças e materiais para determinar as falhas e prover a evidência física e

·       Análise de políticas, procedimentos e registros de trabalho para identificar o nível de conformidade no momento e no cenário do incidente.

 

O primeiro passo no processo de análise é selecionar a ferramenta ou o método que será utilizado para a condução da descoberta das causas do incidente. Certamente que o método foi pré-selecionado no processo de constituição do grupo de investigação, pois um dos pré-requisitos para constituir o grupo é a presença de pelo menos um membro com domínio no uso do método ou ferramenta de análise.

 

O passo seguinte é a organização dos dados coletados de modo que se obtenha uma descrição cronológica dos eventos que levaram ao incidente. Nem sempre conseguimos identificar todos os fatos que resultaram num incidente com clareza. Nestes casos, é comum criarmos hipóteses baseadas em opiniões, conjecturas que tentam explicar a ocorrência do incidente.

Certamente, estas hipóteses precisam ser verificadas e validadas com base em evidências de testemunhos, evidências físicas e/ou documentais para que sejam aceitas como fatos. A construção da linha do tempo mencionada na etapa de coleta de dados é o ponto de partida para o desenvolvimento da cronologia dos eventos, apoiado pelas outras evidências coletadas.

 

A grande maioria dos métodos e ferramentas empregadas na análise de incidentes adota a representação gráfica para a identificação das causas

A grande maioria dos métodos e ferramentas empregadas na análise de incidentes adota a representação gráfica para a identificação das causas, o que por si só, já constitui uma forma de organizar não somente os dados coletados, mas o pensamento na descrição de como o incidente ocorreu.

Fatos e evidências mais tarde avaliados como irrelevantes devem ser removidos da cronologia da ocorrência, mas mantidos no arquivo das evidências.

 

O produto esperado desta etapa de organizar e analisar dados, ilustrado na figura 1 é a identificação das causas que levaram à ocorrência que está sendo investigada. Causas ou fatores causais são os eventos e as condições que produziram ou contribuíram para a ocorrência do incidente e podem ser classificadas como:

 

a. Causas diretas ou imediatas: aquelas que imediatamente antecederam e resultaram no incidente.

b. Causas contribuintes: aquelas associadas ao ambiente, à gestão, à tarefa que poderiam ter evitado que a ação imediata resultasse no incidente.

c. Causas básicas ou fundamentais ou causas raiz: aquelas associadas a decisões e ações organizacionais e/ou sistêmicas que poderiam evitar ou que até fomentaram as ações na classe de causas contribuintes.

 

Figura 1 – Processo de organização e análise de dados

 

Metaforicamente podemos associar esta classificação de causas com um iceberg: a causa direta ou imediata é aquela que está na superfície, é facilmente visível e antecede ao incidente. A causa contribuinte não é visível, pois está abaixo da linha d’água, mas é acessível, pois pode ser facilmente identificada pela proximidade com a superfície.

Nas análises, as causas contribuintes costumam ser associadas à condições do ambiente ou da tarefa, denominadas de condições inseguras. Porém, as causas básicas, fundamentais ou causas raiz estão em nível mais profundo e são invisíveis aos olhos de quem está na superfície. Para identificá-las é preciso ter disposição para mergulhar fundo e por isso precisamos de uma boa ferramenta de análise, que nos ajude a fazer esse mergulho de forma segura.

 

A questão básica é o como se mergulha no iceberg de causas para identificar as causas imediatas e básicas, já que as causas imediatas são as visíveis. O próprio método ou ferramenta de análise vai conduzir a esta identificação, se aplicada e utilizada adequadamente. Porém, independentemente do método utilizado, algumas perguntas podem ajudar a identificar os fatores causais como, por exemplo:

 

a. Por que a situação observada existia?

 

·       Havia falha em equipamento?

·       O que causou a falha do equipamento?

·       O projeto da máquina era deficiente?

·       Havia substância perigosa envolvida?

·       As substâncias perigosas estavam perfeitamente identificadas?

·       Havia ou há alguma substância alternativa menos perigosa?

·       Havia alguma matéria-prima fora do padrão?

·       Era necessário e recomendado o uso de algum EPI?

·       Os EPI recomendados estavam disponíveis, em bom estado e estavam sendo utilizados de forma adequada?

 

b. O que aconteceu de diferente antes do incidente?

 

·       Quais eram as condições de tempo?

·       Desordem constituía um problema?

·       Estava muito quente ou muito frio?

·       Havia problema com ruído?

·       A iluminação era adequada?

·       Havia presença de gases tóxicos, perigosos, poeiras ou fumos?

·       Alguma condição mudou que pudesse tornar o procedimento usual inseguro?

 

c. E as pessoas envolvidas?

 

·       Havia pessoas experientes executando o trabalho?

·       As pessoas foram adequadamente treinadas?

·       O trabalho era fisicamente possível de ser conduzido por aquelas pessoas?

·       Qual era o estado de saúde das pessoas?

·       Estavam usando alguma medicação? Qual?

·       Estas pessoas estavam cansadas?

·       Qual foi seu regime de trabalho anterior ao acidente?

·       Estas pessoas estavam estressadas?

·       É possível identificar algum problema pessoal envolvendo o acidentado antes do incidente?

 

d. E os aspectos do gerenciamento?

 

·       As regras e padrões de segurança foram comunicados e entendidos por todos empregados?

·       Haviam procedimentos escritos?

·       Os procedimentos eram reforçados?

·       Havia supervisão adequada?

·       As pessoas foram treinadas para execução daquele trabalho?

·       As condições perigosas haviam sido previamente identificadas?

·       Procedimentos foram desenvolvidos para fazer face às condições perigosas de maior risco identificadas?

·       As condições inseguras foram corrigidas?

·       A manutenção dos equipamentos era conduzida regularmente?

·       Existiam inspeções de segurança regulares e sistemáticas?

 

e. Se não, por que não?

 

·       O procedimento seguro era utilizado?

·       Ferramentas e materiais apropriados estavam disponíveis?

·       Ferramentas e materiais apropriados disponíveis estavam sendo utilizados?

·       Os dispositivos de segurança estavam em perfeito estado de funcionamento?

·       Cadeados e travas estavam sendo utilizados onde necessário?

 

Durante o processo de análise é importante considerar que os incidentes não têm causa única, não acontecem por acaso, mas são construídos ao longo do tempo. Portanto, o propósito é identificar o que aconteceu e como aconteceu e uma regra básica, na condução da análise, é não prejulgar e não concluir nada que não seja fundamentado em fatos e dados, com uso das evidências coletadas, sejam elas de testemunhas, físicas ou documentais.

 

Ideias pré-concebidas “cegam” e podem conduzir ao caminho errado e assim validar causas que, se abordadas e eliminadas, não serão suficientes para prevenir ocorrências similares no futuro.

Ideias pré-concebidas “cegam” e podem conduzir ao caminho errado e assim validar causas que, se abordadas e eliminadas, não serão suficientes para prevenir ocorrências similares no futuro. Adicionalmente, é preciso rigor e cuidado para não ficar na superfície e elencar apenas as causas visíveis, que na prática são muito mais efeito do que propriamente uma causa. E, sabidamente as ações sobre efeitos removem apenas os sintomas. Sem atacar de fato as causas fundamentais ou causas raiz, não estaremos aprendendo com os eventos indesejáveis e, certamente, eles se repetirão.

Em se tratando de um ritual e considerando que as ações do aprendizado para com o incidente devem ser registradas, observe os documentos e registros pertinentes a esta etapa, indicados na figura 1

No próximo artigo abordaremos a etapa 7 do ritual de aprendizado para com o incidente, que é elaborar conclusões e propor ações para prevenir a recorrência de eventos similares e/ou mitigar suas consequências caso ocorram novamente.

 

Autor: Reginaldo Pedreira Lapa
Engenheiro de Minas e de Segurança do Trabalho

Fonte: Lapa, Reginaldo Pedreira. Investigação e Análise de Incidentes, Editora Edicon, São Paulo, 2011

 

 

Gostou do conteúdo? Conte para gente nos comentários e não deixe de compartilhar nas redes sociais. 

Siga o Blog e Deixe seu comentário e compartilhe este artigo em suas redes sociais para que mais pessoas se informem sobre o tema.