TESTEMUNHA
OCULAR DE UM ACIDENTE
Na grande maioria das vezes em que precisei analisar
um acidente de trabalho, contava apenas com as informações de outras pessoas
(ou às vezes nem isso), detalhes do cenário e informações pregressas do
acidentado. Isso pode ser bastante frustrante, pois é muito difícil chegar às
causas reais do acidente.
Calma aí amigos!!! Não vou falar sobre investigação de
acidentes e coisa e tal, mas da facilidade que se tem quando você é a
testemunha ocular do acidente.
A
ocorrência que presenciei
Após o almoço costumo me sentar com alguns colegas em
uma sala de espera, de onde posso ver a movimentada avenida em frente à
fábrica. Nesse dia, em um determinado momento apareceu um furgão que parou no
meio fio do canteiro central e dois trabalhadores começaram um serviço de
instalação de cabos (creio que era de telefonia). Essa cena estava a uns 100
metros e pude ver que o funcionário após subir na escada, colocou o cinto e
depois a amarrou. Depois de algum tempo ele desceu e seu colega subiu com o
furgão sobre o canteiro e começou a puxar o cabo, enquanto o colega subia na
escada novamente. Foi nesse momento que o rapaz deu um grito e caiu da escada.
A queda foi de uns 3 metros de altura, mas o rapaz permaneceu consciente. O
socorro foi chamado e enquanto o socorro não vinha aconteceram algumas coisas
que me chamaram a atenção. Uma delas foi o colega do rapaz movimentar as suas
pernas e braços, demonstrando total desconhecimento sobre primeiros socorros. A
outra foi a demora no atendimento – cerca de 40 minutos.
Lições
aprendidas
Devemos aprender com os erros para não errar mais,
porém só aprendemos quando analisamos detalhadamente onde foi que
erramos.
No acidente acima ocorreram vários erros, mas como
disse antes, não vou analisar o acidente, apenas quero tecer comentários a
respeito do quanto é importante trabalhar na prevenção.
Ao investigar um acidente, seja pelo método
de árvore das causas (Analisando um acidente pelo método de Árvore
das Causas) ou outro qualquer, precisamos ir a fundo para descobrir
desvios que podem ficar imperceptíveis a grosso modo. Tenho certeza absoluta
que ninguém conseguirá mais detalhes do que eu no acidente que relatei, pois
estava vendo tudo que estava acontecendo. Duvido que ao analisar messe
acidente, seja levantada uma ação corresponde ao treinamento de primeiros
socorros. Sendo assim, uma lição não será aprendida com esse acidente que,
muito bem, poderá ter agravado a situação do acidentado.
Conclusão
Se puder contar com uma testemunha ocular do acidente,
com certeza terá muito mais informações detalhadas da ocorrência. Ter um
roteiro para investigação facilitará o trabalho.
Manual de Segurança, Saúde e
Meio-ambiente
1 - OBJETIVO
Estabelecer
procedimentos a serem adotados para comunicação, registro, classificação,
investigação e análise de Acidentes e Incidentes, a fim de determinar as
causas, bem como as ações necessárias para prevenir a sua repetição.
2 - APLICAÇÃO
Este
procedimento se aplica a toda a empresa e suas contratadas a partir de sua
promulgação, abrangendo:
·
Segurança Pessoal
·
Proteção ao Meio Ambiente
·
Segurança Operacional
·
Higiene Industrial
·
Perdas ou Danos à Propriedade ou Equipamentos
·
Perda de Produto, incluindo Parada de Produção
3 – DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA
·
Lei no. 8.213 de 24/07/91
·
CLT – Lei 6.367 de 19/10/76
·
NR 05 – Portaria no. 5 de 18/04/94, Anexo III, item
V
·
Norma para Trabalho de Terceiros
4 -
DEFINIÇÕES
Para efeito desta norma são adotadas as definições
4.1 a 4.17:
4.1 -
Acidente
É um
evento não desejado que resulta em dano à pessoa, dano à propriedade ou perda
no processo ou meio ambiente.
4.2 -
Incidente
É um
evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes, poderia
Ter resultado em dano à pessoa, dano à propriedade ou perda no processo ou no
meio ambiente.
4.3 -
Segurança
Controle
de perdas acidentais.
4.4 –
Acidente do Trabalho (conceito Legal)
Será aquele que ocorre pelo exercício do trabalho, a serviço da empresa, provocando lesão corporal, perturbação funcional ou doença que cause a morte, a perda ou redução permanente ou temporária da capacidade para o trabalho.
4.5 –
Doença do Trabalho
É assim entendida, a doença adquirida ou desencadeada em função das condições específicas em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, além de ser constante da relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social.
4.6 –
Acidente com afastamento
É aquele
que impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia seguinte da sua
ocorrência.
4.7 –
Acidente sem afastamento
É aquele
que requer atendimento ambulatorial, mas que não provoca o afastamento do
funcionário de suas atividades normais de rotina.
4.8 –
Acidente com restrição ao trabalho
É aquele
que causa lesão corporal ou perturbação funcional (doença profissional /
trabalho), impedindo o acidentado de desempenhar todas as tarefas regulares do
cargo durante o turno normal de trabalho. Neste caso, a critério do médico e
com a concordância do acidentado e de sua chefia imediata, este pode ser
aproveitado em uma das três condições abaixo:
4.8.1 – Transferência temporária para outro setor,
a fim de desempenhar outras tarefas compatíveis com as suas funções, até que o
serviço médico o considere apto.
4.8.2 – Permanência no mesmo setor, mas sem poder
desempenhar temporariamente todas as suas tarefas regulares, até que o serviço médico o considere apto.
4.8.3 – Permanência no mesmo setor, desempenhando
todas as tarefas regulares, porém trabalhando com carga horária menor, até ser
considerado apto pelo serviço médico.
4.9 –
Acidente de trajeto
É aquele
que ocorre com o empregado, no percurso da residência para o trabalho e
vice-versa.
4.10 –
CAT
Comunicação
de acidente de trabalho
4.11 –
Potencial de gravidade
É uma projeção de que tipo de lesão que poderia
ter ocorrido.
4.12 –
Agente da lesão
É a
coisa, substância ou ambiente que, sendo inerente à condição fora do padrão,
tenha provocado o acidente.
4.13 –
Fonte da lesão
É a
coisa, substância, energia ou movimento do corpo que diretamente provocou a
lesão.
4.14 –
Condição fora do padrão
É a
condição do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrência.
4.15 –
Fator pessoal
É a causa
relativa ao comportamento humano, que leva à prática da ação fora do padrão.
4.16 –
Comportamento inadequado
É o ato
que, contrariando o preceito de segurança, pode causar ou favorecer a
ocorrência de acidente.
4.17 –
Agentes ambientais
São
agentes encontrados no ambiente de trabalho, que podem provocar acidentes e/ou
doenças ocupacionais. Tipos de agentes ambientais: físico, químico, biológico.
5 –
DISPOSIÇÕES GERAIS
5.1 – Serão
equiparados aos acidentes do trabalho, todos os casos previstos na legislação
vigente – Artigo 21 da Lei 8.213 de 24/07/91, ou seja:
5.1.1 - Será considerado como do trabalho o
acidente que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente
para a morte ou a perda ou a redução da capacidade para o trabalho.
5.1.2 - O acidente sofrido pelo empregado no local
e no horário de trabalho, em conseqüência de:
a)
ato de sabotagem ou de terrorismo praticado por
terceiro, inclusive companheiro de trabalho;
b)
ofensa física intencional, inclusive de terceiro,
por motivo de disputa relacionada ao trabalho;
c)
ato de imprudência ou de negligência de terceiro,
inclusive companheiro de trabalho;
d)
ato de pessoa privada do uso da razão;
e)
desabamento, inundação ou incêndio;
f)
outros casos fortuitos ou decorrentes de força
maior.
5.1.3 – Doença proveniente de contaminação
acidental do empregado, no exercício de suas atividades.
5.1.4 - O acidente sofrido pelo empregado, ainda
que fora do local e horário de trabalho, desde que:
a)
na execução de ordem ou na realização de serviço
sob a autoridade da empresa;
b)
na prestação espontânea de qualquer serviço à
empresa, para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;
c)
em viagem a serviço da empresa, seja qual for o
meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do empregado;
d)
no percurso da residência para o trabalho ou deste
para aquela.
Obs.:
Nos períodos destinados a
refeições ou descanso ou por ocasião da satisfação de outras necessidades
fisiológicas, no local de trabalho ou durante este, o empregado será
considerado a serviço da empresa.
5.2 –
Considera-se também como acidente de trabalho, as doenças profissionais e as
doenças do trabalho.
5.3 – No
caso de acidente com empregados de
prestadoras de serviços, deverá ser adotada a sistemática definida na Norma para Trabalho de Terceiros.
5.4 – As
recomendações constantes do formulário “Análise de Acidentes do Trabalho”,
deverão constar da ata de reunião dos grupos de segurança como assuntos novos.
6 – Disposições de Acidentes /
Incidentes
6.1 – Classificação de Acidentes
/ Incidentes
6.1.1– O acidente/o incidente serão classificados
em categorias, levando-se em consideração o potencial de gravidade e/ou a
gravidade da lesão, com o fim de comunicação da investigação, acompanhamento e
controle das medidas a serem adotadas.
6.1.2 – O potencial de gravidade e/ou gravidade
da lesão dos acidentes e/ou incidentes
são:
Ø Grau A (Maior): Acidente ou incidente com potencial de gravidade que possa causar
incapacidade permanente, morte ou mutilação e/ou perda considerável de
estruturas, equipamentos, materiais ou ao meio-ambiente.
Ø Grau B (Sério) : Acidente ou incidente com potencial para causar lesão ou enfermidade grave , que gere
incapacidade parcial e/ou incapacidade temporária ou dano à propriedade de tipo
destrutivo, mas não muito extenso ou dano ao meio-ambiente.
Ø Grau C (Menor) : Acidente ou incidente com potencial para causar lesões leves que não
provoquem afastamento / incapacitação ou restrição ao trabalho, enfermidade
leve ou dano menor à propriedade ou ao meio-ambiente.
6.1.3 – A classificação do potencial de gravidade e/ou gravidade
da lesão, determinará os participantes a serem envolvidos na investigação e
análise.
6.2 – Comunicação do Acidente /
Incidente
6.2.1 – Comunicação Interna
6.2.1.1 - Todo e qualquer acidente e/ou incidente
deve ser comunicado, imediatamente, ao superior imediato do funcionário ou
responsável pela área envolvida.
6.2.1.2 - Caso o incidente ocorra fora do
expediente normal de trabalho (incluindo sábados, domingos e feriados) a
comunicação deve ser feita às pessoas relacionadas no Anexo 04, obedecendo a
ordem seqüencial de contato.
6.2.1.3 - Posteriormente, a ocorrência deve ser
reportada através do formulário “Relatório de Investigação” (anexo 01), cujo
prazo para emissão é de acordo com o grau de severidade do incidente:
a -
Incidentes Maiores (Grau A)
O incidente deve ser reportado no mesmo dia de sua
ocorrência.
b -
Incidentes Sérios (Grau B)
O prazo máximo para emissão é de 24 horas após a ocorrência.
c -
Incidentes Menores (Grau C)
Nesse caso o prazo é de 48 horas após a ocorrência.
6.2.1.3 - O “Relatório de Investigação” deve ser
encaminhado ao Departamento de Segurança, para atribuição de numeração
específica e providências subsequentes.
6.2.1.4 - A
informação do incidente deverá ser
feita por qualquer empregado que tenha tomado conhecimento do fato e deverá ser
dirigida ao superior imediato do funcionário ou responsável pela área
envolvida.
6.2.1.5 -
Quando se tratar de acidentes e/ou incidentes classificados como Grau A
(Maiores) pelo potencial de gravidade da
lesão, estes devem ser, imediatamente, reportados à Gerência da Fábrica, a
quem compete comunicar à Diretoria.
Também deve-se considerar a comunicação para:
a)
Gerente de Segurança, Saúde e Meio-ambiente;
b)
Gerente de Recursos Humanos;
c)
Engenheiro de Produção da Planta
d)
Especialistas em Segurança, Medicina e Saúde no
Trabalho;
e)
Técnicos Segurança do Trabalho;
f)
Coordenador da área;
g)
Presidente da CIPA;
h)
Assistente Social.
Obs.:
1.
A comunicação dos acidentes deverá ser realizada
pela área de Medicina Ocupacional.
2.
A comunicação dos incidentes deverá ser realizada
pelo responsável pela área de ocorrência
3.
No caso de Prestadores de Serviço, a comunicação
deve ser realizada pelo coordenador
responsável pelo contrato do terceiro.
6.2.2 – Comunicação Externa
6.2.2.1 – Nos casos de acidente Grau A por gravidade da lesão, a Gerência da
Planta avaliará a conveniência da informação externa, tomando as devidas
providências.
6.2.3 – Prestadores de Serviço
6.2.3.1 – O
Coordenador responsável pelo contato do terceiro, ao receber a informação sobre
a ocorrência do acidente ou incidente que envolvam empregados de prestadores de
serviço, conforme especificado na Norma para Trabalho de Terceiros, deverá envolver
de imediato o Técnico de Segurança da planta e, em conjunto com a Prestadora de
Serviço, classificar o acidente (6.1.2), adotando o mesmo procedimento
constante do item 6.2.1.5, quando o acidente / incidente for de Grau A.
6.3 –
Registro de Acidentes / Incidentes
6.3.1 – Cabe ao Técnico de Segurança, assim que
concluída a investigação e análise dos acidentes / incidentes, através do banco
de dados específico, cadastrar os dados no sistema e enviar o formulário.
6.3.2 – Comprovada a necessidade, o médico do
trabalho recomendará no próprio formulário “Análise de Acidente de Trabalho”, o
aproveitamento do acidentado em atividade compatível à limitação funcional
decorrente do acidente, indicando inclusive, a previsão de dias em que o
funcionário ficará nesta atividade.
6.3.3 – Após a análise do acidente, a área de
Segurança e Higiene no Trabalho preenche a 1ª via com as conclusões
do Grupo de Análise, colhe as assinaturas correspondentes e envia cópias para a
chefia das áreas envolvidas para o cumprimento das recomendações.
6.3.4 – A Medicina Ocupacional, quando da emissão
da CAT, deverá enviar cópia para INSS, entidade sindical representante da
categoria (se estiver citado no dissídio coletivo), R.H. e empregado
acidentado, ficando com uma cópia em seu arquivo.
6.3.5 – O Relato do incidente deverá ser feito com
os dados: data, local, descrição do incidente e descrição dos danos; devendo
ser encaminhado de imediato ao Técnico de Segurança da área de ocorrência.
6.4 -
Investigação e Análise de Acidentes / Incidentes
6.4.1 – O técnico de segurança em conjunto com o
coordenador da área classifica o grau do potencial de gravidade e convoca o
grupo determinado em função do potencial
de gravidade para a realização da investigação e análise.
6.4.2 – Grupo de Análise em função do potencial de
gravidade do acidente / incidente:
a)
Grau A:
Acidentado (quando possível) e/ou envolvidos, chefia do acidentado e da área
envolvida (encarregado, engenheiro e gerente), membro da CIPA, Técnico de
Segurança, Engenheiro de Segurança, Gerente de Recursos Humanos, Médico do
Trabalho e demais pessoas que se fizerem necessárias.
b)
Grau B:
Acidentado (quando possível) e/ou envolvidos, chefia do acidentado e da área
envolvida (encarregado, engenheiro), membro da CIPA, Técnico de Segurança.
c)
Grau C:
Acidentado (quando possível) e/ou envolvidos, chefia do acidentado e da área
envolvida (encarregado), membro da CIPA, Técnico de Segurança.
6.4.3 – Os acidentes e incidentes, classificados
como Grau A pelo potencial de gravidade da lesão, deverão ser reportados
preliminarmente via e-mail, telefone ou fax, no prazo de até 24 horas após a
ocorrência para as pessoas relacionadas no item 6.2.1.5.
O
relatório definitivo de análise dos acidentes e incidentes de Grau A deve ser
concluído no prazo máximo de 3 dias
após a ocorrência e distribuído para as pessoas relacionadas no item 6.2.1.5.
O
relatório deve ser apresentado pelo gerente de área em que ocorreu o acidente
ou incidente na primeira reunião do
Comitê Executivo de Segurança e Saúde, após o prazo de investigação e
análise. Em caso de atraso, o responsável pela investigação justificará o fato
perante o Comitê.
No caso
de acidente fatal (com empregado próprio ou de prestadores de serviços), o
gerente deverá apresentar ao Colegiado de Diretores reunião extraordinária), o
relatório de investigação e análise do acidente no prazo máximo de 72 horas.
6.4.4 – Poderá ser utilizada para análise de
acidentes / incidentes a metodologia de árvore de causas ou da espinha de
peixe, nos seguintes casos:
a)
Quando não se souber a causa do acidente /
incidente;
b)
Acidentes ou incidentes classificados como Grau A
pelo potencial de gravidade;
c)
Os que tenham provocado afastamento superior a 30
dias;
d)
Os que se repitam com freqüência;
e)
Os acidentes / incidentes que por algum motivo
justifiquem uma solicitação da CIPA.
6.4.5 – Em caso de Doença Ocupacional, o Técnico de Segurança deverá convocar o Médico
do Trabalho para Investigação e Análise do nexo causal.
7 -
Responsabilidades
7.1 – É responsabilidade da área de Recursos
Humanos – Saúde e Segurança do Trabalho, manter a atualização e controle dos
dados contidos nos formulários de análise de acidentes /incidentes.
7.2 – É responsabilidade do Encarregado, registrar
as recomendações na ata de reunião do grupo de segurança e se encarregar do
acompanhamento das mesmas, para evitar a repetição da ocorrência.
7.3 – É responsabilidade do encarregado promover a
participação dos envolvidos na análise de acidente / incidente, conforme
definido nesta norma.
7.4 – É de responsabilidade do Técnico ode
Segurança o cadastramento dos dados relativos aos acidentes / incidentes no
banco de dados específico.
7.5 – É de responsabilidade do Coordenador do
contrato do terceiro, a comunicação do acidente ou incidente, Grau A, ocorrido
com seus prestadores de serviço de acordo com o item 6.2.1.5.
Anexo 1 -
Registro de Acidentes / Incidentes
Anexo 2 – Metodologia de Árvore de Causas
Anexo 3 – Metodologia da Espinha de Peixe
Anexo 4 – Lista de Contatos
Anexo 5 – Diagrama de Fluxo de Investigação de
Acidentes / Incidentes
Anexo 6 – Diagrama de Fluxo Simplificado do Sistema
ANEXO II – METODOLOGA DE ÁRVORE
DE CAUSAS
Para se utilizar a metodologia da árvore de causas
deve ser respondida a pergunta Por que? a partir da conseqüência da doença /
acidente / incidente. A cada resposta obtida deve-se repetir a pergunta,
seqüencialmente, até que não seja mais possível ou não se consiga mais
responder o porque da última causa constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas à
conseqüência ou para cada causa avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas
explicativas, formando-se a cadeia explicativa, ou a árvore de causas da doença
/ acidente / incidente.
Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser
utilizados métodos de visualização, escrevendo-se em cartões, cada uma das
causas e montando-se um painel onde o grupo possa trabalhar em conjunto.
Após desenhada a Árvore de Causas, identificam-se
as mudanças necessárias no ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir
doenças / acidentes / incidentes semelhantes.
Exemplo:
ANEXO III – METODOLOGIA DA
ESPINHA DE PEIXE
Para se utilizar a metodologia da espinha de peixe
deve ser respondida a pergunta Por que? a partir da conseqüência da doença /
acidente / incidente. A cada resposta obtida deve-se repetir a pergunta,
seqüencialmente, até que não seja mais possível ou não se consiga mais
responder o porque da última causa constante da cadeia.
Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas à
conseqüência ou para cada causa avaliada, assim, abrem-se duas ou mais linhas
explicativas, formando-se a cadeia explicativa, ou a árvore de causas da doença
/ acidente / incidente.
Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser
utilizados métodos de visualização, escrevendo-se em cartões, cada uma das
causas e montando-se um painel onde o grupo possa trabalhar em conjunto.
Após desenhada a Espinha de Peixe, identificam-se
as mudanças necessárias no ambiente / processo de trabalho, que podem prevenir
doenças / acidentes / incidentes semelhantes.
Exemplo:
ANEXO 05 – DIAGRAMA DE FLUXO PARA
ANÁLISE DE ACIDENTES /
INCIDENTES
ANEXO 06 – DIAGRAMA DE FLUXO SIMPLIFICADO PARA O SISTEMA
6.1.2 - Um incidente é
classificado segundo o seu grau de severidade e impacto:
|
CLASSIFICAÇÃO |
||
|
TIPO DE
INCIDENTE |
GRAVE |
SÉRIO |
LEVE |
|
Ferimentos/Doença Ocupacional |
Morte(1) Doença ocupacional com afastamento(1) Acidente com afastamento(1) |
Acidente sem afastamento(2) |
Pequenos ferimentos, com retorno imediato ao trabalho |
|
Emissões/ Vazamentos/ Nuvens de
Gases |
Emissões/vazamentos reportáveis ao Órgão
Ambiental(1) Danos à comunidade(1) |
Autuações/multas do Órgão Ambiental(2) Relatos de cortesia à Órgão Ambiental(2) Não cumprimento das Licenças de Funcionamento(2) |
Pequenas emissões/ vazamentos, sem danos ao meio
ambiente |
|
Perda de
Produção/ Danos a
Propriedade/ Equipamentos |
Perda de produtos, maior que X kg(1) Interrupção dos negócios (fogo/explosão/desastres
naturais/outros), com custo maior que US$ Y(1) |
Perda de produto, menor que Xkg Interrupção dos negócios, com custo entre US$ Z e
US$ Y |
Respingo de produtos Interrupção dos negócios, com custo menor que US$ Z |
|
Outros |
Operações fora do controle dos parâmetros
críticos de operação Ocorrência ou previsão de publicidade/mídia(1) Atentados à bomba/sequestros ou ameaças aos
funcionários, fábrica ou produtos da EMPRESA(1) Incidentes, ocorridos próximos à fábrica,
afetando os negócios da EMPRESA ou causando impacto quanto aos aspectos de
saúde, segurança e meio ambiente |
Exposição a agentes químicos/físicos acima dos
limites de tolerância Operações no limite dos parâmetros críticos de
operação |
Abertura de válvulas de segurança de alívio de
pressão de sistemas de controle |
Nota: Para efeito de comunicação à EMPRESA., cabe a
seguinte classificação:
(1) CORPORATE
REPORTABLES
(2) NEXT DAY
REPORTABLES
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