O ERRO HUMANO E A SEGURANÇA NO TRABALHO

 

Nesse artigo comentamos sobre o erro humano e a segurança no trabalho. É uma visão realista do que acontece no ambiente de trabalho.

Tentar tornar os seres humanos menos errôneos, não funciona, não funcionará e cria frustrações para todos.

Estamos sujeitos ao erro. Me diga que nunca errou que eu te digo quem nunca fez nada.

 

Ps: e dormir é bom, hein! Evita erros e nos ajuda a descansar hehehehehe

 

O erro humano e a segurança no trabalho

Mês passado errei uma data de um evento em que ainda iria palestrar, me senti um idiota! Tive que me desculpar com o organizador, e tive um baita prejuízo financeiro com remarcação de voo. Mas vida que segue. Quem nunca errou que me atire o primeiro tijolo…

Você prevencionista, e você que é líder, você que critica os erros dos outros… preciso te perguntar, você não erra, não é?

Qualquer sistema de gestão que é focado em comportamento está fadado ao fracasso. Os erros humanos normalmente são sintomas de um problema mais complexo.

 

O comportamento não ocorre no vácuo.

 

Scott Geller.

“Mas Nestor, preciso punir o erro para proteger a empresa”!

 

Prevencionista, entenda que dependendo da gravidade de um acidente (quanto mais grave pior), e do juiz que julgará o caso, o melhor relatório do mundo não livrará a empresa de problemas.

 

Infelizmente há inúmeras empresas em que os líderes veem o circo pegar fogo diariamente, ou seja, veem o trabalhador quebrando as normas, regras e procedimentos e mesmo assim não fazem nada, aliás até fazem, mas só quando ocorre um acidente. E nesse caso, quando o acidente ocorre dizem que a causa foi o erro, a falta de atenção, o lapso de memória, a negligencia e então, punem o trabalhador.

Enquanto o resultado produtivo é o que a empresa deseja, desobedecer ao sistema é aceitável. Mas se o resultado é ruim (acidente, perda financeira) encontram alguém para culpar.

Que tal olharmos para os erros comuns, e ver se podemos mudar as influências de erro (armadilhas de erro), aquilo que causam os erros, que causam as coisas, em vez de tentar tornar os humanos menos errôneos?

Dizer que o acidente ocorreu por causa de erro humano é como dizer que algo cai por causa da gravidade, é verdade, mas não explica nada.

Todd Conklin.

 

Erros que podemos consertar:

 

Erros em sistemas e máquinas: sistemas mal configurados ou com configurações confusas podem aumentar a chance de erros humanos.

Durante a 2ª Guerra Mundial pilotos avião de guerra foram encontrados acionando o trem de pouso em vez de acionar os flaps das asas. Os relatos contam que vários desses incidentes por pouco não se converteram em acidentes graves.

Alphonse Chapanis que é considerado um dos pais da ergonomia ou dos fatores humanos foi o responsável por conduzir algumas investigações para tentar buscar e encontrar a causa do ocorrido entre homem e sistema/máquina.

O erro encontrado foi que o comando para levantar o trem de pouso e para acionar os flaps era idêntico!

A saída para resolver o que poderia ser chamado de “erro humano”, passava unicamente por melhorar o sistema! Melhorado o sistema, o problema foi solucionado.

Erros em processos: ocorre por causa processos de trabalho mal configurados. Também por causa da diferença entre trabalho como é executado x trabalho prescrito.

Infelizmente em muitas empresas é comum escrever os processos de trabalho, regras e procedimentos no escritório. Em muitos casos tais processos acabam não se encaixando na realidade do chão de fábrica. A distância entre o real e o imaginado pode levar a erros e consequentemente a acidentes.

O remédio é ouvir o trabalhador antes de mudar o ambiente de trabalho, o processo ou as regras do trabalho dele. A opinião de quem opera o sistema é extremamente valiosa, mas infelizmente é pouco ouvida por quem toma decisões.

Liderança permissiva: quanto o líder toma a decisão de não corrigir o trabalhador quando ele quebra uma regra, procedimento ou comete uma violação, ele está enviando ao trabalhador que aquele comportamento é aceitável. O comportamento então se transforma em um hábito e assim, pode ser questão de sorte ou azar para ocorrer um acidente.

Não aceitar a quebra da regra, procedimento ou violação mesmo se o resultado for a tarefa terminada mais rápido é importante para o trabalhador e para o sistema. Evitar que comportamentos indesejáveis se tornem um hábito é fator importante para aumentar a chance de ter uma cultura de segurança madura.

Viés de retrospectiva: é a tendência que temos de perceber os eventos passados como tendo sido mais previsíveis do que realmente eram.

 

 

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CULTURA OU COMPORTAMENTO – QUAL DELES VEM PRIMEIRO?

 

Cultura de segurança ou comportamento seguro – Qual deles vem primeiro? Devo olhar para cultura de segurança ou para o comportamento das pessoas? Na verdade, é importante olhar para os dois lados. Nesse artigo estaremos apontando onde você deve olhar primeiro.

 

O que é cultura de segurança?

Edgar Schein no livro onde aborda cultura organizacional descreve que cultura organizacional é formada pelos seguintes elementos, linguagem, rituais, artefatos, heróis e crenças.

 

Já quando a gente fala sobre cultura de segurança a definição que eu mais gosto é a seguinte:

 

“Cultura de Segurança é definida pela percepções dos eventos, práticas e procedimentos, bem como do tipo de comportamento que são recompensados, apoiados e esperados em um ambiente organizacional específico”.

(Schneider, 1990) – A configural approach to the study of organizational climate and culture

 

Repare que essa definição basicamente diz que “Cultura de segurança é o que determina quais são os comportamentos esperados, recompensados e apoiados pela organização”.

Essa definição traz para a gente a possibilidade de pensar sobre quais são os comportamentos que a minha organização está recompensando, está apoiando e endossando de forma consciente ou inconsciente?

É importante prestar muita atenção nisso porque no fim é o que determinará a cultura de segurança que a empresa terá.

 

O que é comportamento?

Conceituar comportamento parece uma coisa simples, mas mesmo os livros que abordam o tema por vezes, possuem descrições genéricas sobre ele.

No livro Coerção e Suas Implicações (2009) do autor Murray Sidman, existe uma descrição do que é comportamento que é fácil de entender. Segundo ele:

Comportamento. O que estamos chamando de “comportamento”? Quando falamos sobre comportamento nos referimos a coisas que fazemos: andar, correr, agarrar, cavalgar, dirigir um carro, relaxar, falar, cantar, escrever, ler, som ar, sentar, cozinhar, comer, ensinar, estudar, entrevistar um candidato a emprego, programar um computador, vender carros, tratar um doente, comprar alimentos, lavar roupa, lutar, fazer amor, tocar piano, entreter um a audiência, esculpir, compor um poema ou um a canção, ouvir música, ver televisão, ir dormir, levantar, fazer um a lista de presentes de Natal, pagar o aluguel, tomar remédio, escovar os dentes, relatar uma dor de dente, fazer um regime, exercitar-se. Todas estas ações são públicas: outras pessoas podem vê-las, medi-las e descrevê-las.

Uma parte do comportamento é privado, não diretamente acessível a outros: pensar, falar para si mesmo, prestar atenção, sentir-se triste ou alegre, preocupar-se, divertir-se, imaginar.

Note que na definição de Murray, o comportamento está sempre ligado ao verbo, é sempre agir, fazer algo, mesmo que em alguns casos essa ação ocorra apenas no campo das ideias.

Importante notar que se os comportamentos observáveis são mensuráveis, e logo é possível quantifica-los para tentar entender a sua origem (e não para buscar alguém para culpar, mas para entender qual o motivador).

 

O que molda a cultura de segurança?

A cultura de segurança é moldada a partir da liderança da empresa, aliás, ela é até concedida pela alta liderança da empresa e pelos líderes fundadores. Edgar Schein até descreve que:

Basicamente, as culturas emergem de três fontes: (1) as crenças, valores e suposições dos fundadores da organização, (2) as experiências de aprendizagem dos membros no grupo à medida que a organização se desenvolve; e (3) as novas crenças, valores de suposições introduzidos por novos membros e líderes.

Simplificando poderíamos dizer que a liderança da empresa define ou permite a cultura de segurança. Isso porque é ela que determina quais comportamentos a empresa valoriza, ou seja, quais são os comportamentos esperados, recompensados, e apoiados pela organização.

A cultura que foi criada pela ação, omissão ou permissibilidade da liderança acaba gerando as “normas sociais” da empresa. Á norma social é aquela que determina como as coisas acontecem no dia a dia de trabalho (as coisas aceitáveis na referida empresa, por exemplo, trabalhar sem EPI é aceitável ou não?), e na maioria dos casos a norma social existe à revelia das normas escritas.

Muito do que está nos manuais da empresa, nas regras de segurança da empresa acaba não se confirmando na forma como trabalho realmente acontece (no chão de fábrica).

Há muitas empresas que, por exemplo, nos manuais de conduta, e em sua visão, valor e propósito dizem que valorizam o seu cliente interno, mas que na prática deixam faltar os EPI’s, treinamentos, age com os trabalhadores com base na punição, no comando e controle e não na conscientização, ignora qualquer tentativa por parte do trabalhador do uso do direito de recusa, e por aí vai.

 

O que molda o comportamento dos trabalhadores?

Sabendo que a cultura define os comportamentos esperados, recompensados e apoiados pela organização, podemos dizer que a cultura organizacional e de segurança molda os comportamentos dos trabalhadores, e é por isso que cuidar da cultura é tão importante.

 

Cultura ou comportamento, qual deles vem primeiro?

Acredito que essa altura do campeonato nós já podemos responder sobre cultura ou comportamento, o que vem primeiro… A cultura vem primeiro, eu desenho a cultura desejada para ter os comportamentos desejados.

Quando uma organização ou sua liderança quer desenvolver a cultura, basicamente estão dizendo que querem melhorar os comportamentos de seus times.

Lembre-se que como diz o Scott Geller, “o comportamento não ocorre no vácuo! Sempre existe um contexto”. Se quero melhorar o comportamento das pessoas eu preciso melhorar o contexto, e só possível melhorar o contexto melhorando a cultura.

 

Aqui nós já poderíamos apresentar duas tarefas para melhorar a cultura:

Definir o estágio atual da cultura: isso pode ser feito avaliando os quatro elementos do Edgar Shein que mostramos acima, ou através de um diagnóstico de cultura de segurança, ou seja, um processo mais aprofundado.

Ninguém sai de casa querendo se matar! Ninguém sai de casa pensando “hoje vou quebrar o procedimento de segurança da empresa”. Normalmente o trabalhador sai de casa com a intenção de entregar o seu melhor, só que no meio do caminho ele encontra um contexto de trabalho que não favorece o comportamento seguro. E então para entregar o seu melhor ele acaba sendo obrigado a quebrar as regras, burlar procedimentos ou cometer uma violação.

A partir de um diagnóstico já teremos uma noção dos fatores que influenciam o comportamento das pessoas. E também entenderemos quais são as barreiras organizacionais que impedem ou atrapalham os comportamentos seguros. E podemos trabalhar nesses fatores influenciadores do comportamento (contexto) para a melhoria do sistema de trabalho.

Definir a cultura de segurança que queremos: Infelizmente na maioria das empresas as expectativas não estão claras para a cultura desejada e para os comportamentos desejados.

 

A organização deseja coisas que somente a alta liderança sabe.

a) Comportamentos que queremos: O líder precisa definir de forma clara o que ela espera de cada trabalhador seu! e essa informação logicamente precisa chegar ao trabalhador.

b) A cultura desejada: E a partir da decisão fica muito mais realista a melhoria da cultura. A cultura que a empresa deseja precisa estar escrita e ser conhecida por todos os trabalhadores diretos e terceiros, pela diretoria e por todos que fazem negócios frequentes com a organização.

Qual é a cultura de segurança desejada pela sua empresa? Cuidar das pessoas é da nossa cultura, que cada trabalhador cuide de si e dos outros, que cada trabalhador seja um agente de segurança?

A cultura que a empresa deseja cabe numa frase! E deve logicamente ser amarrada por ações estruturadas conforme o nível de cultura atual da organização, tais ações, se implementadas, levarão a empresa a médio e longo prazo para o estágio cultural desejado.

 

 

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COMO MOTIVAR PARA O COMPORTAMENTO SEGURO SEM AMEAÇAR?

 

Todos nós gostaríamos de mudar nosso comportamento de forma positiva, eliminar comidas que fazem mal à saúde, eliminar hábitos que encurtam a nossa vida, e no trabalho nós profissionais que estamos ligados a segurança do trabalho queremos mudar o comportamento dos trabalhadores, eliminando o comportamento de risco.

Nesse artigo vou mostrar o resultado de pesquisas que nos mostram o que nos faz mudar de comportamento. E claro que podemos utilizar essas estratégias em nosso próprio comportamento e no de terceiros.

O que normalmente fazemos motivar o trabalhador para o comportamento seguro? Infelizmente na maioria das empresas o que fazemos é, o ameaçamos!

A mensagem de segurança mais utilizada para ajudar as pessoas a mudar de comportamento é dizer que se pessoa não se comportar bem ela terá problemas, assinará uma advertência, ganhará uma suspensão ou demissão por justa causa. E como diria um desenho de antigamente “e isso é tudo pessoal”.

 

Desejamos mudar os comportamentos através do medo. Mas não é para menos, em casa quando fomos criança, na política, na saúde pública, na segurança pública, tudo é ameaça. Parece que acabamos acreditando que também na área de SST esse é o único caminho. 

 

Ameaças tem pouco impacto nos comportamentos

Ameaças em maço de cigarros, por exemplo, não faz as pessoas pararem de fumar. Um estudo mostrou que após ver essas imagens pela primeira vez, as imagens se tornaram menos relevantes para os fumantes.

O que estamos dizendo é que aparentemente as imagens negativas (chocantes) possuem impacto extremamente limitado. Isso foi comprovado nos estudos de Ruiter & Kok, em 2005, Hammond D, Fong GT, McDonald PW, et al. Em 2004, e em vários outros.

 

Porque será que nós insistimos nas advertências?

Se lembrarmos dos animais, uma resposta comum que ele terá em caso de medo é ficar imóvel ou fugir. Enfrentar nem tanto…

Aparentemente os humanos fazem a mesma coisa. Se algo nos assusta, congelamos ou fugimos. Tendemos a nos fechar e eliminar essas sensações negativas.

Em alguns casos também utilizamos argumentos racionais do tipo, meu avô fumava e viveu até os 90 anos. Então minha genética é boa eu não preciso me preocupar com isso. E esse tipo de pensamento acaba nos fazendo ficar mais resiliente do que antes, como se fosse um efeito boomerang.

Essa imagem abaixo mostra uma coisa bem interessante. Em cinza o número de vezes em que as pessoas consultaram suas contas, em preto o valor das ações.

 

Note que quando o mercado de ações está em alta (positivo), as pessoas tendem a consultar o valor das ações com alta frequência, mas quando o mercado está com o valor das ações em baixa, tendem a não querer vê-las.

Ao tentar motivar para o comportamento seguro, lembre-se que informações positivas tendem a nos fazer sentir bem. Informações negativas tendem a nos fazer sentir mal! E por isso as evitamos…

 

Preferimos acreditar em coisas positivas – o experimento

Num estudo conduzido por Tali Sharo, foi pedido a cerca de 100 pessoas que estimassem a probabilidade 80 eventos negativos diferentes que poderiam acontecer com elas no futuro. Por exemplo, qual a probabilidade de você sofrer uma perda auditiva no futuro.

Digamos que você acredite que a probabilidade que seja de 50%. Então digamos que eu mostre o seu chute a dois especialistas. Vamos pensar que um deles diga “acho que a probabilidade é de menos de 40%”, ou seja, uma estimativa otimista. Já o outro especialista diz “acho que para alguém como você é de cerca de 60%. É pior”. Ou seja, uma estimativa pessimista.

O experimento mostra que em casos parecidos como esse que apresentamos, as pessoas tendem a mudar sua opinião e ficar com a estimativa mais otimista.

O que significa que se colocar um espelho na frente da pessoa e dizer você está ficando gordo, você está ficando pior, você está correndo risco, você pode morrer se continuar executando o trabalho assim. Isso tudo não funciona. Isso porque o nosso cérebro vai tentar distorcer a mensagem freneticamente, até que ele consiga convencer o trabalhador que está tudo bem correr riscos e a culpa o deixará em paz…

 

Mas e se nós aproveitássemos a forma como nosso cérebro funciona, para nos ajudar a tomar melhores decisões. Por exemplo, todo mundo sabe que lá lavar as mãos em hospital é importante.

 

Um experimento sobre lavar as mãos

No hospital nos Estados Unidos uma câmera foi instalada para levantar com que frequência à equipe médica higienizava as mãos, se eles faziam corretamente antes e depois de entrar no quarto dos pacientes.

A equipe médica sabia que a câmera havia sido instalada. Contudo apenas 1 em cada 10 lavavam as mãos antes e depois de entrar no quarto dos pacientes.

 

E então houve uma intervenção. Instalaram um painel mostrando o índice de lavagem de mão do turno e o índice da semana, ou seja, tipo uma avaliação de desempenho. Sempre que lavam as mãos os números apareciam numa tela.

Imagina o que aconteceu? Bumm. Adesão a lavagem de mão foi a 90%! E claro, isso é incrível.

 

A equipe do hospital ficou tão impressionada que conseguiram replicar o experimento em outra divisão do hospital, e os resultados foram os mesmos.

 

Porque será que essa intervenção funcionou tão bem?

Ela funcionou tão bem porque ao invés de utilizar advertências, sobre o que poderia acontecer de ruim no futuro, como doenças, acidentes, penalizações, o experimento contou com três princípios que realmente motiva a nossa mente é nosso comportamento.

 

3 - Princípios que motivam o comportamento

Incentivo social: No experimento do hospital as pessoas podiam ver o índice do turno e o índice da semana. O ser humano se importa em como é visto pelos seus pares, queremos mostrar que fazemos nosso melhor, queremos fazer igual ao que os melhores fazem…

O governo britânico na tentativa de aumentar o percentual pessoas que pagam seus impostos em dia testou três abordagens, na primeira dela eles ameaçavam de multa quem não pagasse seus impostos em dia, na segunda abordagem em eles pediram para que as pessoas pagassem seus os impostos em dia, na terceira abordagem ele simplesmente no aviso de imposto a seguinte mensagem ” nove em cada 10 pessoas na Grã-Bretanha pagam seus impostos em dia“.

Essa única frase melhorou em 15% adesão desse grupo. A estimativa é que essa simples frase faça o governo receber 5,6 bilhões de libras!

Para motivar para o comportamento seguro, enfatizar o que os outros fazem bem é um incentivo muito forte. Como você tem incentivado positivamente os trabalhadores da sua empresa?

Recompensa imediata: toda vez que a pessoa lavava as mãos e via os números aumentarem isso fazia com que a pessoa se sentisse bem. Isso com o tempo acabou nutrindo um sentimento recompensa antecipada. As pessoas valorizam absurdamente as recompensas imediatas. É bom fazer uma coisa sabendo que o resultado será positivo e imediato.

Uma recompensa imediata possui um valor maior do que uma recompensa tardia ou demorada. Isso não acontece porque nós desprezamos o nosso futuro, a verdade é que queremos ser felizes, saudáveis e bem-sucedidos também no futuro, mas o futuro está bem distante! E talvez nem cheguemos lá.

E o pior é que em muitos casos a pessoa se comporta mal hoje e ainda assim fica bem no futuro. Há pessoas que cuidam da saúde e mesmo assim morrem cedo, outras que não se cuidam e mesmo assim vivem muito tempo.

Quantas vezes vemos pessoas que não utilizam os EPI’s e nem por isso adoecem e se acidentam? Isso torna tão difícil resistir àquela bebida deliciosa agora, e aquele hambúrguer delicioso agora, em nome de um futuro saudável, que é de certa forma, incerto.

Estudos mostram que dar recompensas imediatas ajudam as pessoas a parar de fumar, começar a se exercitar. Podemos criar formas de recompensas imediatas para fortalecer os comportamentos seguros. 

No livro Bringing Out The Best In People (trazendo o melhor das pessoas), o autor orienta que para trazer o melhor das pessoas, as consequências pelo trabalho bem feito devem ser positivas, imediatas e certas. E que devemos evitar as consequências negativas, futuras e incertas.

 

A imagem acima que foi publicada no livro citado, mostra a performance da equipe quando a empresa não dá feedback (no feedback) e quando ela dá feedback, vemos a performance melhorar. Curiosamente quando a empresa deixa de dar feedback a performance da equipe cai novamente, voltando aos poucos ao estágio anterior.

Importante lembrar da frase do grande Scott Geller, “O comportamento não ocorre no vácuo, existe um contexto”. É importante também cuidar do contexto da tarefa e isso inclui, além do que já foi citado pensar também na qualidade do maquinário, ferramentas, EPI’s e locais de trabalho, a qualidade dos treinamentos e demais instruções de segurança, os exemplos dos líderes, dos pares, a gestão de SST, a conduta dos profissionais de segurança, da CIPA, etc.

Como sua empresa tem dado feedback para os trabalhadores que ajudam o time de segurança, que cumprem as regras, que praticam o cuidado ativo, que relatam os acidentes, que fazem uso do direito de recusa?

Monitoramento de processo: monitoramento eletrônico fez a equipe médica focar em melhorar o seu desempenho.

Na mesma direção foi a entidade que cuida dos transportes e estradas de Dubai. Ela colocou emojis, eles estão sendo utilizados há quase dois anos e que ajudaram a diminuir a média de velocidade na via.

 

Premissas do sistema em Dubai:

1. Chamar atenção de forma criativa.

2. Simplicidade.

3. Ninguém gosta de ser reprovado em público.

4. As pessoas gostam de ser aprovadas em público.

 

Se quisermos chamar atenção das pessoas, precisamos enfatizar o processo em vez do lado ruim. Então voltando ao exemplo do cigarro, talvez a melhor forma de tentar conscientizar seja ao invés de dizer que ele pode ficar doente dizer algo como “sabe, se você parar de fumar se sairá melhor nos esportes“.

Enfatizar o lado do progresso e não o lado ruim. Com tudo o que mostramos aqui fica claro que o medo leva a inércia.

Mas atenção: não estou dizendo que não devemos comunicar os riscos da atividade ao trabalhador, até porque a NR 01 diz que devemos informar os riscos da atividade sim! Mas isso não é suficiente, e normalmente não motiva ao comportamento seguro.

Para motivar para o comportamento seguro, pare e pense; somente falar sobre riscos, focar em cobrança, ameaças e punições tem melhorado a segurança do trabalho da sua empresa? Provavelmente não!

O que estamos mostrando aqui é científico, é o que funciona! E claro que você pode entender, adaptar e aplicar na sua empresa. Se quiser motivar para o comportamento seguro, eu diria que nesse artigo você tem ótimas ideias para começar. E se precisar de nossa ajuda, aqui no site há formas de entrar em contato.

 

 

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DESORDEM DE SEGURANÇA? COMO ME LIVRAR DELA?

 

 

Existe um movimento grande na direção de remover a desordem em segurança, o chamado Safety Clutter. Definimos a desordem em segurança como “o acúmulo de regras, procedimentos e práticas de segurança que não contribuem para a segurança do trabalho”.

A desordem de segurança é toda aquela ação e papéis de segurança que esperamos que os trabalhadores preencham, mas com pouco valor. Todos aqueles formulários, pastas e arquivos cheios de requisitos que fazem o trabalhador revirar os olhos e chamar a equipe de segurança de “policial da segurança” – isso é desordem de segurança.

Além de ser simplesmente irritante, torna-se um problema organizacional devido ao consumo de tempo e recursos, ao impacto negativo na cultura organizacional e na comunicação. Você verá que a desordem de segurança atrapalha até na realização do trabalho com segurança!

 

Como chegamos aqui?

Por que as organizações desenvolvem e implementam procedimentos, regras e requisitos de segurança que não trazem nenhum benefício para resultados mais seguros? E por que essas regras permanecem em nossas organizações anos além de sua utilidade?

 

O papel nos protegerá

Uma das respostas é a conformidade legal. As organizações tendem a acreditar que se tiverem muitas regras, procedimentos e documentos de segurança, todas questões legais estarão cobertas. Se acontecer o acidente o papel nos protegerá! É claramente um equívoco.

A papelada pode não servir de defesa legal em caso de acidente quando o papel destoa do que realmente acontece no ambiente de trabalho. Afinal, em caso de acidente, além do papel a investigação buscará provas materiais relacionadas ao acidente. A verdade é que papel não salva a vida de ninguém.

Há casos em que mesmo tendo papel a empresa é condenada, lembre-se do que está descrito na NR 01, o dever da empresa é cumprir e fazer cumprir as ações de segurança, não é?

 

O papel depois de um evento

A outra resposta por trás da pilha crescente de manuais de regras, regras de ouro, procedimentos e formulários é que as organizações adicionam com facilidade novas peças ao sistema.

Cada vez que há um acidente, incidente, reunião, auditoria ou um novo plano de melhoria de segurança, é provável que seja criada mais uma, mais uma burocracia de segurança.

 

Veja esse relato de um prevencionista:

No ano passado, trabalhamos com uma organização que realizou mais de 100 investigações de incidentes nos últimos 12 meses. Cada incidente levou a aproximadamente 10 itens de ação, o que significa que a partir de um único processo – investigações de incidentes ao longo de um ano – 1000 ações de segurança foram geradas para a equipe. 

Mais de 90% dessas ações envolveram o desenvolvimento ou atualização de procedimentos de segurança, retransmissão de mensagens de segurança ou retreinamento de pessoal. Esta organização nos procurou porque estava passando por incidentes repetidos no local de trabalho – sim, todos os procedimentos e processos desenvolvidos não estavam tornando o trabalho mais seguro para ninguém.

Por que será que isso acontece? Será que estamos buscando respostas fáceis para problemas complexos ou desconhecidos?  Criar mais regras e treinar resolve o problema?

É importante lembrar que até os treinamentos de segurança podem ser ineficientes! Quando não há um entendimento claro do que é preciso fazer para melhorar o contexto de trabalho o treinamento adiciona pouca coisa.

É fato, as organizações precisam estar em conformidade. O problema é que as equipes não estão mais conseguindo cuidar dessa papelada toda.

O excesso de papel não torna o trabalho mais seguro, pode ao contrário, tornar inseguro. A preocupação com a conformidade no papel pode fazer com que o trabalhador esqueça de adicionar a segurança na prática. Veja o que um trabalhador me disse numa reunião de grupo:

Eu tenho muito mais medo de esquecer ou errar o preenchimento dos formulários de segurança do que esquecer ou errar na aplicação das medidas de prevenção na prática.

Se eu erro o papel posso tomar uma “não conformidade” e ser duramente punido, se eu erro a segurança na prática, se eu esqueço de colocar uma proteção ninguém vê, já que trabalho sozinho.

 

Por que isso importa tanto?

Será que sua organização está ciente do dinheiro que gasta com pessoas preenchendo uma abundância de formulários?

Numa reunião de segurança, um grupo de 15 trabalhadores concordou com a afirmação de um deles que nos disse o seguinte:

Nós gastamos cerca de 70% do tempo preenchendo papelada de segurança, e apenas o restante trabalhando na prática.

O papel nos faz perder muito tempo que poderíamos estar aproveitando melhor em alguma atividade prática.

Que coisa, não? A desordem de segurança e todas as coisas que você adiciona a uma organização em nome da segurança podem ser prejudiciais ao gerenciamento da própria segurança…

Estudos acadêmicos recentes sobre a identificação e remoção da desordem de segurança em toda a organização revelaram que a desordem de segurança tem efeitos negativos reais e mensuráveis na segurança.

 

A desordem de segurança pode:

Reduzir o sentimento de dono do trabalhador, em relação à segurança e as decisões operacionais.

Remover a flexibilidade do trabalhador para adaptar o trabalho ao contexto do risco e do contexto da tarefa.

Corroer a confiança entre a administração, time de segurança e a força de trabalho.

Aumentar o conflito de metas entre segurança e produtividade.

Comprometer a eficácia das ações de segurança na prática.

 

O que posso fazer sobre a desordem de segurança?

Vale lembrar que a desordem de segurança não é inevitável. Existem medidas que podemos tomar para evitar a pressão de adicionar processos de segurança inúteis ao sistema.

 

Comece a conversar sobre desordem

Converse abertamente sobre a desordem de segurança nas equipes de gerenciamento e na força de trabalho. Esteja preparado para ter conversas difíceis.

Ouça quando as pessoas lhe disserem que um documento, regra ou formulário é besteira. Você precisa ter a mente aberta e ser corajoso. Sei que é doloroso ouvir uma coisa assim, mas o papel do educador é ter a mente aberta.

 

O silêncio do trabalhador custa caro para a gestão de segurança.

Se o trabalhador não tiver a liberdade para falar sobre algo que ele sente sobre o trabalho dele, então podemos dizer que a empresa verdadeiramente ignora as pessoas… Ausência de Segurança Psicológica.

Avalie juntamente com os trabalhadores as regras, planos e formulários e se pergunte isso realmente contribui para a segurança? Tem alto impacto ou baixo impacto?

Incentive conversas sobre segurança em todos os níveis – o que um departamento de segurança considera importante provavelmente será diferente da experiência dos trabalhadores que executam a tarefa.

Seja curioso. Peça às pessoas que compartilhem suas experiências honestas de como sentem as práticas de segurança, e se elas estão sentindo algum impacto real e positivo delas.

 

Faça um experimento para remover um pedaço de desordem

Pergunte diretamente às pessoas o que elas gostariam de começar a fazer, parar de fazer, fazer mais e fazer menos, quando se trata de atividades de segurança.

Os gerentes devem ser encorajados a perguntar a seus funcionários: ‘Qual é a coisa menos valiosa que estou pedindo para você fazer para trabalhar aqui todos os dias? ’

O time de segurança precisa ter coragem de perguntar: ‘Qual é a coisa de segurança que você faz, mas que menos contribui para a segurança? Qual a prática de segurança mais inútil daqui da empresa, em sua opinião?

 

Redefina o papel do time de segurança na criação de segurança

Quando as pessoas entendem e valorizam uma prática de segurança, elas a abordam com uma de contribuir em vez de vê-la como um exercício de manda quem pode, e obedece quem tem juízo.

É preciso pensar na aplicação da segurança dentro do contexto do trabalho. É preciso levar em conta o trabalho real que o trabalhador faz, e não apenas o trabalho imaginado.

No trabalho imaginado tudo dá certo. Nunca falta material, nunca falta tempo, nunca falta mão de obra, nunca falta à ferramenta adequada. No trabalho imaginado tudo é perfeito! Já no dia a dia de trabalho, já no trabalho real, há muita coisa “fora do lugar”, e a variável trabalhador é que mantém as coisas funcionando.

A redução da desordem em segurança torna a segurança mais prática e menos oneroso. Foi isso, aliás, que fez a rede de supermercado australiana Woolworths. Ela reduziu a burocracia da segurança e de quebra, ainda viu os números de acidentes de trabalho cair com o tempo.

 

O que fazer agora?

Encarar a desordem de segurança é fundamental para evitar as chamadas violações obrigatórias. É fundamental para que os trabalhadores se sintam os donos, ou pelos menos incluídos nas ações de segurança.

 

A segurança feita de cima para baixo afasta as pessoas, acumula peças que não funcionam, e torna a segurança do trabalho uma coisa negativa.

A pesquisa interna (na empresa) em torno da desordem de segurança fornecem a empresa e ao time de segurança a visão de como os trabalhadores e a empresa entendem o papel do time de segurança na criação de segurança – em oposição à criação de processos de segurança e burocracia.

Comece sendo curioso, e obtendo seu próprio relatório de desordem de segurança. Mapeie os processos padrão que podem estar criando desordem de segurança em sua organização. A utilização de pesquisas de opinião e conversas em grupo podem lhe ajudar com isso.

Esse artigo deu ótimas possibilidades de como lidar com a desordem em segurança. Se precisa de ajuda com isso é só nos chamar.

 

 

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FATORES HUMANOS NO AMBIENTE DE TRABALHO:

A IMPORTÂNCIA PARA SST

 

Os fatores humanos referem-se à interação entre três aspectos inter-relacionados que devem ser considerados: o trabalho, o indivíduo e a organização.

Durante a Segunda Guerra Mundial, época em que nasceu a preocupação com os fatores humanos (e ergonômicos), ocorreu uma série de incidentes em pista com o modelo de avião F-13.

 

Os pilotos foram encontrados acionando o trem de pouso em vez de acionar os flaps das asas. Os relatos contam que vários desses incidentes por pouco não se converteram em acidentes graves.

Será que os pilotos foram bem selecionados e treinados para tarefa? Seria um caso típico de “erro humano”? Se não for, então, o que estava errado?

Alphonse Chapanis que é considerado um dos pais da ergonomia ou dos fatores humanos, foi o responsável por conduzir algumas investigações para tentar buscar e encontrar a causa do ocorrido entre homem e sistema/máquina.

As investigações se basearam em entrevistas gravadas e relatórios escritos, eles construíram um grande corpo de relatos de erros no uso de controles de aeronaves.

Eles descobriram que praticamente todos os pilotos da Força Aérea e do Exército, independentemente da experiência e habilidade, relataram que às vezes cometiam erros ao usar os controles da cabine.

O erro encontrado foi que o comando para levantar o trem de pouso e para acionar os flaps era idêntico!

 

A saída foi modificar os comandos e os lugares dos comandos do avião. Colocaram então:

·       Um comando em formato de alavanca que se movia unicamente para cima e para baixo.

·       Um comando em formato de alavanca que só poderia ser movido de forma giratória.

 

E pronto, problema resolvido!

A saída para resolver o que poderia ser chamado de “erro humano” passava unicamente para melhorar o sistema! O que chamamos de erro humano normalmente é causado por uma má configuração do sistema de trabalho.

Alguns elementos relacionados aos fatores humanos

Os fatores humanos envolvem uma ampla gama de elementos que podem afetar o desempenho humano, a segurança e o bem-estar em diferentes ambientes de trabalho. Alguns dos elementos mais significativos dos fatores humanos incluem:

Erro Humano: Refere-se a erros, lapsos ou desvios de procedimentos padrão cometidos por operadores humanos em ambientes de trabalho complexos ou dinâmicos. Erros humanos podem ser causados por fatores como fadiga, estresse, carga de trabalho, distrações ou falta de treinamento e podem levar a acidentes, lesões e falhas de equipamentos.

O sistema de trabalho deve estar preparado para o erro humano, estar preparado não colapsar em caso de erro humano, afinal, essa é uma variável impossível de controlar. Por melhor que seja o trabalhador, mais cedo ou mais tarde ele vai errar!

Comunicação: A comunicação é um elemento crítico dos fatores humanos, pois envolve como as pessoas trocam informações e interagem umas com as outras em ambientes de trabalho. A comunicação eficaz pode melhorar a consciência sobre o que está ocorrendo no ambiente de trabalho, o trabalho em equipe e a tomada de decisões, enquanto a comunicação deficiente pode levar a mal-entendidos, conflitos e erros.

Projeto e design: O projeto de sistemas de trabalho, equipamentos e ambientes pode impactar significativamente o desempenho humano, a segurança e o conforto. Sistemas ou equipamentos mal projetados podem levar a tensão física e cognitiva, erros e lesões, enquanto sistemas bem projetados podem melhorar a usabilidade, a eficiência e a segurança.

Ouvir o trabalhador que operará o sistema é fundamental na concepção do mesmo! Mas infelizmente muitas empresas ignoram o trabalhador e pagam caro por isso.

 

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial

·       Um Estado da Arte

 

Treinamento e Educação: O treinamento e a educação são elementos essenciais dos fatores humanos, pois podem ajudar os funcionários a adquirir os conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para realizar suas tarefas de trabalho com segurança e eficácia. O treinamento também pode ajudar os funcionários a desenvolver habilidades de consciência situacional, resolução de problemas e tomada de decisão, o que pode melhorar seu desempenho e segurança em ambientes de trabalho complexos.

Cultura Organizacional: A cultura de uma organização pode impactar significativamente o desempenho humano, a segurança e o bem-estar. Uma cultura de segurança positiva que enfatiza a comunicação, a colaboração e a melhoria contínua pode levar a um ambiente de trabalho mais seguro e saudável, enquanto uma cultura negativa tende, por exemplo, a estimular ou tolerar comportamentos inseguros (de forma consciente ou inconsciente), desencoraja o relato de incidentes.

Carga de Trabalho e Fadiga: A carga de trabalho e a fadiga podem afetar significativamente o desempenho humano, a segurança e o bem-estar em vários ambientes de trabalho. Alta carga de trabalho, horas de trabalho prolongadas e descanso insuficiente podem levar à fadiga, estresse e diminuição do estado de alerta, o que pode aumentar o risco de erros, acidentes e lesões.

 

Teoria sobre as medidas de controle

Existem várias teorias/modelos que podem ajudar as organizações a encontrar o caminho para as medidas preventivas, uma delas é a teoria de Reason, conhecida como a Teoria do Queijo Suíço.

 

A ideia de Reason com esse modelo é analisar como os seres humanos interagem com os sistemas de trabalho e os fatores que contribuem para as falhas do sistema.

Ele descreve o acidente como uma resultante da combinação entre condições latentes (aspectos organizacionais), muitas vezes invisíveis e falhas ativas (desempenho humano).

As barreiras, ou seja, as fatias do queijo seriam as barreiras, e cada buraco é uma falha na barreira. O acidente é o evento que tenta atravessar as barreiras.

Quando o acidente encontra buracos alinhados nas barreiras de defesa, e as atravessa, o acidente ocorre.

 

 A controvérsia sobre as barreiras e a complexidade do sistema

Como as empresas são atualmente sistemas sociotécnico complexos, há quem defenda que a Teoria do Queijo Suíço não é aplicável, afinal, as barreiras são lineares, previsíveis e um tanto inflexíveis. É mesmo? Quem disse isso? Aonde na teoria Reason escreveu algo parecido com isso?

É lógico que qualquer barreira de defesa precisa se mover junto com o sistema. Assim como um escudo só funcionaria se colocado na direção da bala.

Não vejo problema em utilizar a Teoria do Reason ou qualquer outra desde que adequemos as barreiras às ameaças do sistema.

 

Os fatores humanos e a teoria do iceberg

As condições latentes e até mesmo as falhas ativas nem sempre serão tão evidentes quando parece ser. Um erro normalmente cometido nas análises de acidente é acreditar que o acidente seria facilmente evitável. Olhando em retrospectiva tudo fica mais fácil e simples.

 

Encontrar as falhas no sistema é fundamental para evitar que evoluam para eventos graves, que seria o topo.

 

É importante evitar as condições ou falhas latentes. É importante também buscar saber o que está acontecendo quando o acidente não está acontecendo, ou seja, perceber e documentar o dia que deu certo, e tentar entender porque mesmo com tantos desafios, riscos e falhas humanas e de sistema, o acidente não aconteceu. Isso se consegue com abordagem proativa.

 

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial

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Fatores humanos e a segurança no trabalho

No geral, os elementos dos fatores humanos são diversos e complexos e podem variar dependendo do ambiente de trabalho, do tipo de trabalho e dos indivíduos envolvidos. Compreender e abordar esses elementos pode ajudar as organizações a criar ambientes de trabalho mais seguros, saudáveis e produtivos, além de melhorar o bem-estar geral dos trabalhadores.

Entender a importância que a organização dá ao tema cultura de segurança nos diz muito sobre os resultados de SST (saúde e segurança no trabalho) que ela terá. Empreender tempo e energia no entendimento dos fatores humanos que se relacionam com o ambiente de trabalho é peça fundamental para ter a chance de criar um ambiente favorável ao comportamento seguro e bem estar. Isso pode ser conseguido com um trabalho consciente e de médio para longo prazo. Precisando de ajuda, entre em contato.

 

 

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